Triệu chứng học xơ cứng bì toàn thể

11/10/2016 01:33
  1. Các triệu chứng lâm sàng của xơ cứng bì toàn thể

Hôi chứng Raynaud

Hội chứng Raynaud rất thường gặp (85-100% trường hợp). Bệnh nhân có cảm gĩác tê bì, hoặc như có kiến bò ở đầu ngón tay. Thường kèm theo cảm giác này ở cả đầu ngón chân. Đôi khi có thể mất cảm giác ở các đầu chi. Hội chứng Raynaud với các giai đoạn điển hình là các cơn rối loạn vận mạch kèm theo: giai đoạn co mạch: đầu ngón tay trắng bệch; giai đoạn giãn mạch gây ứ huyết: đầu ngón tay tím, đau nhức; sau đó, tay trở lại bình thường. Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên khi đầu ngón tay bị lạnh (trời lạnh, nhúng tay vào nước lạnh…), khi xúc cảm; giảm đi khi ngón tay được giữ ấm.

Triệu chứng da và tổ chức dưới da

Xơ cứng da tại ngón tay, mu tay xuất hiện sớm. Móng nứt và giòn dẫn đến bàn tay co quắp. Sự xơ hoá lan dần lên cẳng tay, cánh tay, phù cứng ở mặt, cổ, ngực, lưng, gốc chi (do đó gọi là tổn thương da ở vùng gần- proximal extremities), cuối cùng tổn thương da toàn thân. Tổn thương da thường không đều (lồi lõm). Một số’ trường hợp hiếm, có thể có các tổn thương calci hoá tổ chức da, gân và đầu ngón chi. Thường gặp các tổn thương vi mạch ở các giai đoạn khác nhau: các vết tím, các vết loét hoặc các sẹo loét ở đầu chi. Trường hợp nặng, có tổn thương các tiểu động mạch, gây các tổn thương hoại tử, nhiều trường hợp phải tháo khớp.

Tổn thương da mặt

Hoại tử ngọn chi (đã tháo khộp ngón tay)

Xơ cứng da tại ngón tay, mu tay

Tổn thương bô máy vận đông

Tổn thương khớp: gặp ở 45 – 90% trường hợp. Đây có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Có 45% số bệnh nhân đau khớp hoặc viêm khớp ở giai đoạn khởi phát bệnh. Tổn thương thường gặp nhất là các khớp bàn ngón tay, khớp ngón gần, cổ tay, gối và cổ chân, ít gặp các khớp ở gốc chi. Do vị trí khớp tổn thương tương tự như viêm khớp dạng thấp và một sô” trường hợp có cứng khớp buổi sáng, nên có một sô” trường hợp bị chẩn đoán nhầm. Hạn chế vận động khớp rất thường gặp trong xơ cứng bì toàn thể xong hiếm khi do hủy khớp mà chủ yếu do tổn thương xơ cứng ở da khiến khớp không thể hoạt động được. Hiếm khi có triệu chứng viêm (sưng, nóng đỏ đau) rõ rệt tại khớp. Đôi khi có tràn dịch khớp, sô” lượng tế bào dịch khớp thường dưới 1.000 tê bào/mm3, chủ yếu là bạch cầu đơn nhân và tế bào màng hoạt dịch.

Hình ảnh Xquang các khớp tổn thương cho thấy có dày tổ chức phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương, đôi khi có hình ảnh tiêu xương ở đầu xương trụ. Tổn thương viêm khớp có hủy khớp, có thể một hoặc hai bên, gặp ở gối và khuỷu; nói chung hiếm gặp.

Triệu chứng tại cơ: đau mỏi cơ, teo cơ, giảm cơ lực rất thường gặp. Biểu hiện ban đầu thường âm thầm, hoặc có đau cơ, hoặc yếu các cơ ở gốc chi mức độ vừa phải. Tổn thương các cơ ở ngọn chi khó xác định do có tổn thương khớp và da tại vùng này. Các enzym cơ (CK, aldolase) trong huyết thanh tăng vừa phải xong có ý nghĩa thông kê (khoảng gấp rưỡi giới hạn trên của bình thường). Sinh thiết có hiện tượng xơ tổ chức kẽ. Ngược lại, hiện tượng xâm nhiễm viêm và thoái hoá sợi cơ thường không phải luôn gặp và thường kín đáo. Tổn thương tăng dần rất chậm song không cải thiện khi điều trị bằng corticoid. Tuy nhiên, có thể gặp các thể bệnh kết hợp: có thể kết hợp với viêm đa cơ hoặc viêm da cơ tạo nên thể viêm da cơ hỗn hợp (sclerodermatomyositis). Cũng có các trường hợp kết hợp với hội chứng Shaps (xem phần sau).

Tổn thương đường tiêu hoá: triệu chứng gặp ở toàn bộ đường tiêu hoá. Đôi khi dẫn đến suy dinh dưỡng, cần thiết nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kéo dài vối catheter tĩnh mạch trung tâm.

Tổn thương thực quản thưòng gặp và biểu hiện sốm nhất (80% sô” trường hợp) khi thăm dò một cách hệ thống bằng chụp Xquang thực quản có barit hoặc đo trương lực thực quản. Chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân có triệu chứng cơ năng. Triệu chứng thay đổi và không đặc hiệu, cảm giác bỏng rát sau xương ức, khó nuốt, thậm chí có cảm giác cứng họng là các triệu chứng thường gặp nhất (50 – 60%), chủ yếu là do trào ngược thực quản hơn là do giảm trương lực thực quản. Tổn thương sớm với các triệu chứng khó nuốt, ứ nưóc bọt; niêm mạc 1/3 trên thực quản xơ cứng, giảm co bóp, hẹp, loét.

Trên Xquang quy ước, hình ảnh khí thực quản có thể cho thấy các dấu hiệu gợi ý bệnh xơ cứng bì toàn thể. Chụp thực quản vối thuốc cản quang thấy thực quản giảm nhu động, thực quản giãn (hình ly rượu). Nghiên cứu Xquang động học thực quản cho thấy có giảm nhu động thực quản ở 80% trưồng hợp. Đo nhu động thực quản nhạy hơn chụp Xquang. Trương lực cơ tròn dưới thực quản giảm, thậm chí không còn. Tại 2/3 dưối thực quản biên độ và sự vận động tương ứng khi nuốt giảm. Do hiện tượng trào ngược thực quản, đo pH phát hiện được acid trong khoảng 70% số trường hợp và các bất thường thanh thải acid của thực quản gặp ở khoảng 90% số bệnh nhân.

Tổn thương dạ dày, ruột biểu hiện bằng hội chứng kém hấp thu (đau bụng, chưông bụng, ỉa chảy); sa dạ dày, hẹp môn vị, rùột kém nhu động. Nội soi thực quản dạ dày đủ để đánh giá các tổn thương tại chỗ và đánh giá đáp ứng điều trị. Các phương pháp mới đây sử dụng đồng vị phóng xạ có thể phát hiện sớm rối loạn nhu động thực quản và là thăm dò không xâm lấn. cần nhắc lại là nifedipin (thường được chỉ định để điều trị hội chứng Raynaud) gây giảm trương lực cơ tròn tâm vị của thực quản và có thể gây trào ngược dạ dày — thực quản.

Tổn thương bô máy hô hấp

Phổi: đã có nhiều nghiên cứu cho thấy có tổn thương phổi ỏ bệnh xơ cứng bì toàn thể. Khó xác định được tỷ lệ tổn thương, vì các nghiên cứu cho thấy luôn có ỏ mô bệnh học, song đa sô” các trường hợp có chức năng hô hấp và hình ảnh Xquang bình thường. Các nghiên cứu trên tử thi bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể cho thấy tổn thương phổi chiếm tới 70% sô” trường hợp. Tổn thương phổi có thể đến trước tổn thương da. Tùy theo nhóm tổn thương phổi mà lâm sàng có thể thấy các triệu chứng như khó thở khi gắng sức, ho khan, đau ngực, rale ẩm; hiếm khi gặp ho ra máu. Đó có thể là rối loạn chức năng thông khí đơn thuần hoặc xơ phổi kẽ lan toả, hội chứng tắc nghẽn, tổn thương màng phổi, tổn thương mạch máu có hoặc không kèm theo tăng áp lực động mạch phổi, kén phổi. Tăng áp lực động mạch phổi có thể nguyên phát hoặc thứ phát sau xơ phổi hoặc ngược lại. Hậu quả là rối loạn thông khí phổi xuất hiện sớm và thường gặp, nhanh chóng dẫn đến tình trạng tâm phế mạn tính. Tổn thương phổi rất thường gặp và là dấu hiệu tiên lượng tồi ỏ người bệnh xơ cứng bì toàn thể có hút thuốc. Rối loạn thông khí thường gặp ở người mang kháng thể anti-Scl70 mà không thấy ở bệnh nhân mang kháng thể kháng dây tơ. Một sô” nghiên cứu cho thấy trào ngược thực quản có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc gây ra các biến chứng ỏ phổi.

Tỷ lệ ung thư phổi cao ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể dường như đã được biết rõ. Nhưng lưu ý rằng ung thư ở đôi tượng này không phải luôn là ung thư tại phế quản phổi.

Tổn thương tim mach

Trước kia, tổn thương tim mạch ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể được cho là hiếm gặp. Gần đây, vối sự phát triển của các phương pháp thăm dò hiện đại, được thực hiện một cách hệ thông như siêu âm tim, siêu âm Doppler, Holter tim, xạ hình tim vối thalium… Tổn thương trong bệnh xơ cứng bì toàn thể gặp ở màng ngoài tim, cơ tim, hệ thông dẫn truyền. Tổn thương nội tâm mạc hiếm, chỉ gặp khoảng dưới 1%).

Màng ngoài tim: biểu hiện tổn thương màng ngoài tim hiếm gặp trên lâm sàng (khoảng 7%) trong khi tổn thương nhận thấy trên các nghiên cứu có mổ tử thi là 62% có bất thường về tổ chức học. Tổn thương màng ngoài tim, chủ yếu biểu hiện trên lâm sàng bởi viêm màng ngoài tim cấp tính, hoặc mạn tính, thường không có các triệu chứng, chủ yếu phát hiện trên siêu âm tim. Tuy rằng không gây biến chứng (như ép tim, dày dính màng tim), song viêm màng ngoài tim mạn tính là một yếu tô” tiên lượng nặng của bệnh, thường kết hợp với suy thận nặng.

Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim ỏ bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể thường nặng. Nguyên nhân thường do thiếu máu cơ tim, do rối loạn vi mạch tại mạch vành (đã được chứng minh trên xạ hình tim với thalium). về mô bệnh học, tổn thương cơ tim được đặc trưng bởi hiện tượng xơ cơ tim, dẫn tới các triệu chứng suy tim, rối loạn nhịp, là nguyên nhân gây đột tử. Suy thất phải còn là biến chứng của tâm phế mạn tính.

Tổn thương thận

Tổn thương thận là nguyên chính gây tử vong ở bệnh nhân xơ cứng bì toàn thể. Tỷ lệ tổn thương thay đổi tùy theo mỗi nghiên cứu, liên quan tới tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu. về mô bệnh học, tổn thương luôn gặp, cho dù không có biểu hiện lâm sàng, về lâm sàng, ở các thể nhẹ bệnh nhân chỉ biểu hiện bởi protein niệu, đái máu vi thể, cơn huyết tán. Đôi khi có suy thận cấp, protein niệu nhiều (trên 0,5 g/24h), tăng huyết áp. Các triệu chứng trên có thể biểu hiện đơn độc hoặc kết hợp.

Cơn tổn thương thận cấp (renal crisis): cơn tổn thương thận cấp (renal crisis) hoặc còn gọi là cơn cao huyết áp (hypertensive crisis) là biểu hiện một suy thận cấp tính. Cơn tiến triển nhanh chóng, có thể gây tử vong, thường biểu hiện bởi huyết áp rất cao, đau đầu, mất thị lực, và tổn thương tim. Cơn khỏi phát do nhiễm lạnh, dùng corticoid, mất nước, tổn thương da hoặc ở bệnh nhân có thai. Thường xảy ra ở các bệnh nhân có tổn thương da tiến triển nhanh chóng, đặc biệt thưòng gặp trong ba năm đầu tiên của bệnh. Cơn thường nằm trong bệnh cảnh của hội chứng tan máu và tăng urê máu (hội chứng Moschcovitz). Cơn này có thể biểu hiện suy thận đơn độc, hoặc kết hợp với tăng huyết áp ác tính, vối hội chứng tan máu và urê máu, hoặc cả hai. về tổn thương mô bệnh học thận, ban đầu là tổn thương các động mạch liên thùy của thận. Các thuốc điều trị như ức chế men chuyển, các thuốc chống đông, thậm chí đôi khi phải cắt thận, đã cải thiện tiên lượng sống của bệnh nhân.

Tổn thương các cơ quan khác

Mắt: tổn thương đáy mắt (xơ động mạch). Tổn thương kết giác mạc trong hội chứng Sjốgren (thường gặp ở các bệnh nhân có kháng thể anti—SSA).

Tuyến giáp: có thể gặp suy tuyến giáp (25% số bệnh nhân, thưòng ít biểu hiện lâm sàng), xơ tuyến giáp. Hiếm khi gặp cường giáp.

Gan, lách, hạch ít bị tổn thương.

  1. Các triệu chứng cận lâm sàng của xơ cứng bì toàn thể

Các bất thường miễn dịch

Kháng thể kháng nhân: dương tính 40 – 90%

Kháng thể Scl70 (anti—topoisomerse): dương tính 30%

Kháng thể anti- SSA: thường dương tính ở bệnh nhân có kèm hội chứng Sjốgren.

Kháng thể kháng Ul-RNP (30%).

Kháng thể kháng dây tơ (anti-centromere): dương tính 50 – 96% trong hội chứng xơ cứng bì khu trú CREST.

Yếu tố dạng thấp: có thể gặp 30 – 40%.

Xét nghiêm khác

Hội chứng viêm sinh học: tốc độ máu lắng tăng; 0t2 và y globulin tăng. Soi mao mạch móng tay: mạch thưa thớt, có nhiều búi giãn mao mạch

Mao mạch

Búi giãn mạch

Vùng vô mạch

Sinh thiết da

Lớp thượng bì mỏng, lớp trung bì xơ hoá và dày lên, các thành phần lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi thưa thớt.

Siêu âm da

Với sự tiến bộ của kỹ thuật siêu âm phần mềm cho thấy các bất thường tại da và tổ chức dưới da. Với đầu dò tần số cao (7,5-30 MHz), có thể đánh giá các biến đổi của da: đo độ dày của da, phát hiện các calci hoá tại da.

  1. Chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của xơ cứng bì toàn thể

Có nhiều phương pháp đánh giá mức độ hoạt động của xơ cứng bì toàn thể. Dưới đây trình bày bảng chỉ số đánh giá mức độ hoạt động của xơ cứng bì toàn thể của châu Âu. Khi chỉ sô” từ 3 trở lên là bệnh đang hoạt động. Chỉ sô” Rỏdnan sửa đổi là tiêu chuẩn được nhiều nghiên cứu sử dụng đánh giá thể xơ cứng bì toàn thể, dựa trên 03 mức thay đổi độ dày của da và nếp da (0 là bình thưòng và 3 là nặng) ở 17 vị trí giải phẫu (điểm sô” từ 0 — 51). Chỉ sô” này đã được chứng minh rằng sự cải thiện của chỉ sô” này có môi liên quan vối sự tăng thời gian sông thêm. Một số nghiên cứu cho thấy các tổn thương nội tạng đặc biệt là tim, thận và phổi có giá trị quyết định tiên lượng. Một nghiên cứu của Canada cho thấy yếu tô” tiên lượng của xơ cứng bì toàn thể là mức tổn thương da tại ngực, giảm khả năng khuếch tán monoxyd carbon của phổi dưới 70%, tốc độ máu lắng giờ đầu tại thòi điểm đánh giá trên 25 mm và hàm lượng hemoglobin dưối 12,5 g/dl.

Chỉ sô’ đánh giá mức độ hoạt động của xơ cứng bì toàn thể

Thông số Điểm số Ghi chú
Chỉ số Rodnan sửa đổi >14 1 03 mức thay đổi độ dày của da và nếp da (0 là bình thường và 3 là nặng) ở 17 vị trí giải phẫu
Phù nề ở da 0,5 Tăng thể tích phần mềm, đặc biệt ở ngón chi (ngón chi hình khúc dồi)
Da thay đổi 2 Bệnh nhân trả lời (nặng hơn) với câu hỏi “trong tháng gần đây có thấy da thay đổi không?”: cải thiện □, không đổi □, nặng hơn □
Hoại tử ngọn chi 0,5 Hiện có hoại tử ngọn chi ỏ các mức độ từ loét đến hoại thư
Viêm khớp 0,5 Sưng và đau khớp ngoại biên

Khả năng khuếch tán monoxyd carbon của phổi thấp (DLCO)

Thay đổi về tim phổi

0,5

Khả năng khuếch tán monoxyd carbon của phổi (Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide- DLCO) thấp <80%

Bệnh nhân trả lời (nặng hơn) với câu hỏi “trong tháng gần đây có thấy các triệu chứng tim-phổi thay đổi không?”: cải thiện □, không đổi □, nặng hơn □

Tốc độ máu lắng giờ đầu > 30 mm 1,5 Đo bằng phương pháp VVestergreen
Giảm bổ thể 1

Giảm C3 hoặc C4 khi định lượng bằng bất cứ phương pháp nào

thuoc dau nhuc xuong khop

đau thắt lưng dưới

benh gai cot song kieng an nhung gi