Triệu chứng học bệnh viêm khớp dạng thấp

11/10/2016 10:10

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính. Trong đợt cấp tính thường sưng đau nhiều khớp, kèm theo sốt và có thể có các biểu hiện nội tạng.

Biểu hiện tại khớp

VỊ trí khớp tổn thương thường gặp nhất là các khốp ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gốì, cổ chân, bàn ngón chân hai bên. Một số nghiên cứu cho thấy tại Việt Nam, các khốp xuất hiện tổn thương sớm nhất là khớp cổ tay (50 – 60%), khớp bàn ngón tay, khớp gối gặp với tỷ lệ tương đương là 10 — 15%. Những khớp như khớp vai, khớp khuỷu hiếm khi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%).

1e

Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay (80 — 100%), khớp bàn ngón (70 — 85%), khớp đốt ngón gần (70 — 75%), khớp gối (55 – 75%), khớp cổ chân (40 — 75%), khớp khuỷu (20 – 50%), khớp vai (24 – 60%). Đôi khi có tổn thương khớp háng. Khớp viêm thường đối xứng hai bên.

Bệnh chỉ bị tổn thương tại cột sống cổ, có thể gây hủy xương, dẫn đến các di chứng thần kinh (biểu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp).

Tính chât khớp tổn thương: trong các đợt tiến triển, các khớp sưng đau, nóng, ít khi đỏ. Đau kiểu viêm. Các khớp ngón gần thường có dạng hình thoi. Các khớp thường bị cứng vào buổi sáng. Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khốp buổi sáng này thường kéo dài trên một giò. Thòi gian này ngắn hoặc dài tuỳ theo mức độ viêm.

Nếu bệnh nhân được điều trị đúng cách khi chức năng khớp chưa bị tổn thương, chức năng khớp có thể bảo tồn. Nếu không điều trị, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thòi gian diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cô tay

hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, khớp ngón gần hình thoi, các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngón tay 4, 5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú…Các khớp bị huỷ hoại như vậy sẽ khiến bệnh nhân nhanh chóng trở thành tàn phế. Giai đoạn muộn, thường tổn thương các khớp vai, háng. Có thể tổn thương cột sống cổ, gây những biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi).

11-10-2016-5-04-55-pm

Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

Hat dưới da (Hạt dạng thấp – Rheumatoid nodules)

Có thể có một hoặc nhiều hạt.

Hạt dưới da

Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xương chày gần khớp gối hoặc quanh các khốp nhỏ ở bàn tay. Tính chất của hạt: chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ. về mô bệnh học: trung tâm là hoại tủ dạng tơ huyết, xung quanh xâm nhập các tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ). Các bệnh nhân ở Việt Nam ít gặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da).

Viêm mao mach

Biểu hiện dưối dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặc các tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi; hoặc tắc mạch lớn thực sự gây hoại thư. Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng.

Gân, cơ, dây chằng và bao khớp

Các cơ cạnh khớp teo do giảm vận động. Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi có đứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay thứ 4, 5). Các dây chằng có thể co kéo hoặc lỏng lẻo. Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thể thoát xuống các cơ cẳng chân.

Biểu hiên nôi tang

Các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơ tim, van tim, màng ngoài tim…) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợt tiến triển.

Viêm màng ngoài tim: viêm màng ngoài tim chiếm tỷ lệ cao trong sô” các tổn thương tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, thường gặp trong các đợt tiến triển của bệnh khớp. Tùy theo phương pháp phát hiện (siêu âm hoặc mổ tử thi) mà viêm màng ngoài tim chiếm khoảng 30 – 50% sô” bệnh nhân. Viêm màng ngoài tim thường xuất hiện ở các bệnh nhân nam, có biểu hiện hủy khớp nặng nề và có các hạt dưối da; tương tự như những trường hợp có biểu hiện ngoài khớp khác. Tiên lượng của các bệnh nhân này thường kém, đặc biệt ở năm đầu sau chẩn đoán.

Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim kết hỢp với viêm khớp dạng thấp thường không rõ nguyên nhân, bao gồm chính tổn thương cơ tim, không do thiếu máu cơ tim, không do tăng huyết áp, không phải bệnh tim bẩmí sinh, bệnh lý van tim hoặc tổn thương màng ngoài tim. Có hai loại tổn thương kết hợp. Đầu tiên là loại rôl loạn chức năng, bao gồm bệnh cơ tim giãn hoặc xung huyết, bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim co thắt (restrictive cardiomyopathy). Sự phân biệt này thường không hoàn toàn mà thường kết hợp. Loại thứ hai là bệnh cơ tim nguyên phát hoặc thứ phát. Loại bệnh cơ tim thứ phát trong viêm khớp dạng thấp có các nguyên nhân khác. Viêm khớp dạng thấp có bệnh cơ tim có thể do các viêm cơ tim dạng hạt hoặc hoại tử lan tỏa. Các nguyên nhân này được chẩn đoán nhờ phương pháp mô bệnh học (chiếm khoảng 3 – 30% sô” bệnh nhân được mổ tử thi). Hơn nữa, trong các trường hợp đặc biệt, một sô” thuốc được dùng trong bệnh viêm khớp dạng thấp cũng có thể kết hợp với bệnh cơ tim, và các nguyên nhân gây bệnh cơ tim trong bệnh viêm khớp dạng thấp hiện cũng khó xác định. Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về dịch tễ của viêm khớp dạng thấp có kèm theo bệnh cơ tim. Tỷ lệ này khoảng 37% trong một nghiên cứu gồm 30 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Các nghiên cứu mới đây về cộng hưởng từ tim mạch (cardiovascular magnetic resonance imaging-CMR) cho phép đánh giá tổn thương, phân biệt bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ vối các bệnh cơ tim khác.

Bệnh cơ tim xung huyết, bệnh thiếu máu cục bộ cơ tỉm và yếu tố nguy cơ: bệnh cơ tim xung huyết gặp với tỷ lệ cao hơn bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, góp phần làm gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tử vong do bệnh tim mạch dường như kết hợp với các dấu ấn của biểu hiện viêm trong viêm khớp dạng thấp, ví dụ như tăng tốc độ máu lắng, có biểu hiện viêm mạch, bệnh lý phổi, sự có mặt của yếu tô” dạng thấp. Điều này gợi ý rằng các yếu tô” liên quan đến chính bệnh viêm khớp dạng thấp có thể ảnh hưởng đến nguy cơ của bệnh tim mạch. Kết quả của một sô” nghiên cứu gợi ý rằng sự kích thích quá trình viêm có thể tác động lên tổn thương tim trong một sô” bệnh nhân viêm khớp dạng thấp. Tần suất bệnh cơ tim xung huyết tăng cao ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã được khẳng định bởi các nghiên cứu đánh giá bằng siêu âm tim. Rối loạn chức năng tâm thu thất cao gấp ba lần ở nhóm dân nói chung. Rối loạn chức năng tâm trương thất phải và thất trái xuất hiện với tỷ lệ cao hơn ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp mặc dù không có các triệu chứng tim mạch biểu hiện trên lâm sàng.

Nhiễm bột tim (Cardiac amyỉoidosis): nhiễm bột tim là một trong các nguyên nhân gây bệnh cơ tim hạn chê (restrictive cardiomyopathy). Các thâm nhiễm protein dạng sợi có thể là nguyên nhân gây cản trở và suy yếu chức năng tâm trương cũng như tâm thu. Trên siêu âm tim kết hợp với cộng hưởng từ, có thể quan sát được sự suy giảm chức năng và phì đại hai thất. Các nghiên cứu tiến cứu về tỷ lệ bệnh nhiễm bột tim trong bệnh viêm khớp dạng thấp còn sơ lược, mặc dù bệnh được coi là hiếm gặp. Bệnh thường gặp ở nam giới có thòi gian mắc bệnh viêm khớp dạng thấp kéo dài.

Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hoặc u hạt (granuloma): hạt dạng thấp hoặc còn gọi là u hạt dạng thấp, tương tự hạt dưới da, có thể xuất hiện ỏ mọi cơ quan cũng như ở tổ chức mỡ thuộc màng ngoài tim, tại cơ tim, vách liên thất, gân, dây chằng, động mạch chủ và van tim. Các hạt này có thể gây nên suy giảm chức năng tim, đặc biệt là chức năng tâm trương thất trái, cũng như rối loạn nhịp tim và bệnh van tim.

Rối loạn nhịp tim: rối loạn nhịp tim là một trong các nguyên nhân quan trọng gây nên tử vong ở bệnh nhân viêm khốp dạng thấp. Triệu chứng này có thể thứ phát do các hạt dạng thấp, nhiễm bột tim hoặc bệnh cơ tim xung huyết. Ngoài ra, dường như ở các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có cường hoạt động hệ giao cảm. Điều này đóng vai trò quan trọng trong việc khỏi phát nhịp nhanh thất.

Bệnh van tim: đa sô” bệnh van tim ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp là hở van hai lá, tỷ lệ khoảng 30 — 80% trong các báo cáo; sau đó là hở van động mạch chủ (khoảng 9 — 33%). Tỷ lệ hở van hai lá ỗ bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cao hơn người bình thường và thường kết hợp với hạt dạng thấp.

Các triệu chứng khác

Hội chứng thiếu máu: bệnh nhân thường bị thiếu máu. Có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp: có thể có đặc điểm của thiếu máu do quá trình viêm mạn tính; hoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hoá gây nên bởi các thuốc corticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid; hoặc do suy tủy xương (gây nên bởi các thuốc nhóm DMARD’s như methotrexat).

Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hoả, thay đổi tính tình cũng thường gặp.

Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổn thương dây chằng, hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp; viêm mông mắt, nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp.

Các triệu chứng cận lâm sàng

Hổi chứng viêm sinh hoc

Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và viêm khớp dạng thấp nói riêng, có hội chứng viêm sinh học, do xuất hiện các protein của quá trình viêm. Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số” sau:

  • Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi của tốc độ máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp.
  • Tăng các protein viêm: íĩbrinogen, íĩbrin, protein phản ứng c (CRP), y—g
  • Hội chứng thiếu máu: thiếu máu thường gặp trong quá trình viêm mạn tính. Giai đoạn đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thườ Giai đoạn muộn hơn biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ. Thường kèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng íerritin, và tình trạng thiếu máu không đáp ứng với điều trị sắt song được cải thiện khi điều trị viêm khớp.

Lưu ý là trong viêm khớp dạng thấp có thể có thiếu máu do bệnh nhân sử dụng các thuốc chống viêm (xuất huyết tiêu hoá do thuốc chông viêm không steroid hoặc corticoid) hoặc các thuốíc nhóm DMARD’s như methotrexat (gây suy tủy xương).

Các xét nghiêm miễn dịch

Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor): Waaler (1940) và Rose (1947) phát hiện ra yếu tố’ dạng thấp bằng phản ứng ngừng kết hồng cầu cừu, do đó phản ứng tìm yếu tô” dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) mang tên hai tác giả này: phản ứng Waaler – Rose và/hoặc latex. Phản ứng được coi là dương tính khi tỷ giá từ 1/32 trở lên. Yếu tô” dạng thấp RF thường là IgM, có thể được định lượng bằng phương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính.

Các kháng thể tự miễn: nhiều kháng thể tự miễn trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã được phát hiện như kháng thể kháng yếu tô” cạnh nhân (APF – anti perinuclear factor), kháng thể kháng chất sừng (AKA — antikeratin antibodies) song chưa thể áp dụng phổ biến vì vấn đề kỹ thuật. Năm 1998, Schellekens phát hiện protein íilaggrin là kháng nguyên đích của cả kháng thể APF và AKA, trong đó phân tử acid amin citrulline là thành phần cấu tạo chủ yếu trong các quyết định kháng nguyên của protein này. Do vậy, xét nghiệm tìm kháng thể đặc hiệu có tên là kháng thể anti cyclic citrullinated peptide (anti—CCP antibodies) có trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp có thể thực hiện dễ dàng và phổ biến hơn. Giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi có viêm khớp, và có giá trị tiên lượng viêm khốp dạng thấp có huỷ hoại khốp. Khi có mặt đồng thòi cả RF và Anti-CCP thì độ đặc hiệu trong viêm khớp dạng thấp rất cao. Kết quả từ nhiều nghiên cứu cho thấy so với RF thì anti-CCP có độ nhạy cao hơn trong giai đoạn sớm của bệnh viêm khớp dạng thấp; có độ đặc hiệu cao hơn (giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác có biểu hiện viêm khớp); có giá trị tiên lượng về sự biểu hiện thành một viêm khớp dạng thấp thực sự trên cơ sở một viêm khớp không xác định được nguyên nhân tốt hơn; có sự thay đổi nồng độ kháng thể liên quan với mức độ đáp ứng với điều trị chặt chẽ hơn. Một trường hợp viêm khớp dạng thấp có anti—CCP dương tính sẽ có khả năng tổn thương phá huỷ khớp nặng hơn (đánh giá gián tiếp bằng hình ảnh Xquang), nhanh hơn một trường hợp có anti-CCP âm tính. Các nghiên cứu năm 2009 cho thấy các bệnh nhân có một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc anti-CCP có đáp ứng tốt vối trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B (Rituximab).

Chẩn đoán hình ảnh

Hiện nay có rất nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá các tổn thương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp như Xquang quy ước, siêu âm, cộng hưởng từ… Trong bệnh viêm khớp dạng thấp có các tổn thương sau:

Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp: tình trạng này là do hậu quả của viêm bao hoạt dịch cấp. Lúc đầu các mạch máu xung huyết, phù bao hoạt dịch, lắng đọng íìbrin, tập trung bạch cầu lympho và tương bào. về sau xuất hiện dày màng hoạt dịch và tràn dịch khớp. Dạng hình thoi phổ biến nhất ở khớp liên đốt gần ngón tay. Tuy nhiên, tổn thương này không đặc hiệu.

Mât chất khoáng phần đầu xương cạnh khớp: gây ra do ít vận động và xung huyết từng vùng xương, có thể còn có vai trò của các cytokin viêm. Hiện tượng này xảy ra đầu tiên ở các phần xương nằm gần khớp. Biểu hiện của mất chất khoáng đầu xương là các bè xương thô, vỏ xương trở nên mỏng và xương tăng thấu quang. Bệnh càng tiến triển lâu ngày thì tình trạng mất chất khoáng càng nặng, có thể ảnh hưởng đến toàn bộ xương (giai đoạn sau có thể có sự tham gia của thuốc điều trị, ví dụ corticoid).

Tổn thương bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất hiện tại bờ rìa khớp, bề mặt khốp, hoặc tổn thương dạng giả nang (hình hốc trong xương). Hình ảnh bào mòn tại bò rìa khớp là loại dễ phát hiện nhất, tuy nhiên còn phụ thuộc vào cấu trúc giải phẫu của từng xương và từng diện khớp. Bào mòn xương được tạo ra là do màng hoạt dịch tăng sinh và phì đại rồi phát triển, sau đó xâm lấn sâu vào đầu xương phần dưới sụn khớp gây nên. Tổn thương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh viêm khớp dạng thấp, là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh theo ACR. Tổn thương này phát hiện được trên cộng hưởng từ, Xquang và cả trên siêu âm.

Hẹp khe khớp: là tình trạng khoảng cách giữa các đầu xương tạo nên diện khớp bị hẹp lại. Đây là triệu chứng phổ biến, gây nên bởi sự phá huỷ sụn khớp. Hẹp khe khớp trong viêm khớp dạng thấp có dấu hiệu đặc trưng là khe khớp hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn.

Sau một thời gian tiến triển kéo dài tình trạng huỷ hoại đầu xương, sụn khớp ngày càng nặng nề, tổ chức xơ phát triển dần dần thay thế tổ chức viêm dẫn đến dính và biến dạng khớp. Trên Xquang biểu hiện là những tổn thương huỷ đầu xương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp.

Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương Xquang, gồm bôn giai đoạn như sau:

  • Giai đoạn 1: Xquang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất khoáng đầu xương.
  • Giai đoạn 2: có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹ khe khớp.
  • Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở, dính khớp một phần.
  • Giai đoạn 4: dính khốp và biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp.

Phương pháp Xquang chỉ phát hiện được các tổn thương xương, đặc biệt là hình ảnh bào mòn, ở giai đoạn muộn của bệnh, không phát hiện được tổn thương viêm màng hoạt dịch. Siêu âm và cộng hưởng từ phát hiện được cả hai loại tổn thương trên ngay ở giai đoạn sớm của bệnh. Tổn thương xương thường gặp nhất là ở khối xương cổ tay bàn tay (khối xương cá cổ tay, xương bàn tay).

Hình ảnh Xquang quy ước khớp tổn thương:

  • Giai đoạn sớm: hình ảnh mất chất khoáng đầu xương cạnh khớp, có thể thấy hình hốc trong xương; hình bào mòn xương (hình khuyết nhỏ) ở rìa xương; khe khớp hẹp. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh sưng phần mềm.
  • Giai đoạn muộn: huỷ đầu xương dưới sụn, dính khớp, bán trật khớp, lệch 

Cộng hưởng từ khớp tổn thương: từ năm 1996, Ostergaard và Mc Queen đã tiến hành chụp cộng hưởng từ khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp để đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch. Tiếp đó nhiều các tác giả đã khẳng định vai trò của cộng hưỏng từ khớp bàn cổ tay trong chẩn đoán sớm bệnh. Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm.

Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm màng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển. Siêu âm có thể phát hiện tổn thương viêm màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm của bệnh viêm khớp dạng thấp, ngoài ra siêu âm còn phát hiện được hình ảnh bào mòn xương.

Viêm màng hoạt dịch phát hiện trên siêu âm: theo một nghiên cứu trên các bệnh nhân viêm khớp dạng thấp ở nước ta, độ dày trung bình màng hoạt dịch viêm: 3,7 ± 0,57mm (từ 3 – 6mm) trong khi ở người bình thường: 1,45 ± 0,28mm (từ 0,8 — 2,2mm). Phân bố vị trí viêm màng hoạt dịch trên siêu âm: có khoảng 93 – 96% sô” bệnh nhân có biểu hiện viêm màng hoạt dịch ở khớp quay—trụ xa, khớp quay— cô tay, khốp cổ-bàn tay. Không có sự khác biệt về độ dày màng hoạt dịch viêm giữa các vị trí khốp nói trên. Kết quả này tương tự với kết quả phát hiện trên cộng hưởng từ.

Hình ảnh bào mòn xương: phát hiện được sớm nhất trên cộng hưởng từ, sau đó là Xquang, CUỐI cùng là trên siêu âm. Hình ảnh bào mòn xương gặp nhiều nhất tại vị trí đầu dưới xương quay (khoảng 60 — 70%); xương cả, xương trụ (khoảng ở 30 – 45%) và xương thuyền (20 – 50%). Hầu như không gặp bào mòn xương ở xương đậu. Khi ở giai đoạn sớm (thời gian mắc bệnh dưới 12 tháng, tỷ lệ phát hiện tổn thương bào mòn xương của siêu âm và Xquang không có sự khác biệt (p > 0,05). ở giai đoạn muộn Xquang có khả năng phát hiện bào mòn cao hơn siêu âm.

benh dau dau goi

chữa đau khớp gối bằng thuốc nam

thuoc tri dau khop goi