Triệu chứng học bệnh viêm cột sống dính khớp

11/10/2016 02:11
  1. Triệu chứng lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp

Triệu chứng lâm sàng tại khớp ngoai vỉ và cột sống

Bệnh biểu hiện bằng các đợt viêm cấp tính trên cơ sở diễn biến mạn tính. Khoảng 2/3 các trường hợp bắt đầu từ đau vùng mông, thắt lưng, dây thần kinh hông to. Tuy nhiên, các triệu chứng sớm ở bệnh nhân người Việt Nam thường là viêm khớp háng hoặc khớp gối.

Triệu chứng tại khớp ngoại vi

Mặc dù bệnh có tên là viêm cột sống dính khớp, song hiếm khi không có biểu hiện tại khốp ngoại vi. Các bệnh nhân Việt Nam thường bắt đầu bằng viêm các khớp ngoại vi, trong khi các triệu chứng tại cột sống thường kín đáo ở giai đoạn sớm. Vị trí khớp tổn thương thường là các khớp ở chi dưới. Thường gặp nhất là khớp háng, gối, cổ chân. Thưồng viêm cả hai bên. Tính chất viêm chủ yếu là sưng đau, ít nóng đỏ. Khớp gối và cổ chân thường có tràn dịch. Khớp háng ở sâu nên hiếm khi phát hiện được triệu chứng viêm. Song tổn thương khốp háng thường sớm, dễ gây tàn phế do dính khớp nhanh chóng. Các khớp thường bị biến dạng ở tư thế gấp. Cơ tùy hành teo nhanh chóng.

Triệu chứng tại khớp cùng chậu—cột sống (còn gọi là tổn thương trục)

Tổn thương khớp cùng chậu thường xuất hiện sớm nhất. Viêm khớp cùng chậu thường xuất hiện cả hai bên, biểu hiện bằng đau vùng mông không xác định, lúc bên phải lúc bên trái. Tuy nhiên, biểu hiện lâm sàng của viêm khớp cùng chậu có thể không rõ ràng, trong khi tổn thương trên Xquang hiếm khi không có.

Ba vị trí giải phẫu của cột sống thường bị viêm: đĩa liên đốt sốhg, dây chằng quanh đốt sống, các khớp liên mỏm gai sau. Triệu chứng tại cột sống biểu hiện sớm nhất ở cột sống thắt lưng, tiếp đó là cột sống ngực và cột sống cổ thường tổn thương muộn nhất. Dấu hiệu chức năng nói chung là đau cột sống dai dẳng ở những người trước tuổi 40, thường khởi phát âm ỷ, tăng dần, đau kéo dài trên ba tháng, kèm theo có cứng cột sống. Điều đặc biệt là triệu chứng đau được cải thiện sau khi luyện tập, đau sẽ thuyên giảm nhanh khi được điều trị với thuốc chống viêm không steroid (sau 48h), đau thường xuất hiện vào lúc nửa đêm gần sáng và có kèm triệu chứng cứng cột sống buổi sáng. Dấu hiệu thực thể chính là hạn chế vận động cột sống, biến dạng của cột sống.

Triệu chứng tại cột sống biểu hiện sớm nhất ỏ cột sống thắt lưng, đau kiểu viêm. Bệnh nhân thường đau cột sống lưng—thắt lưng về đêm, có cảm giác cứng cột sống lưng-thắt lưng vào buổi sáng. Giảm vận động rõ nhất tư thế cúi. Khám cột sống thắt lưng: hạn chê vận động biểu hiện bằng chỉ số Schốber giảm, tăng khoảng cách tay đất. Cơ cạnh cột sông teo nhanh. Cột sống mất đưòng cong sinh lý.

Triệu chứng tại cột sống ngực: tổn thương khớp sườn — đốt sống, thường diễn biến âm thầm không có triệu chứng, chỉ biểu biện bằng giảm độ giãn lồng ngực. Do vậy, có các bệnh nhân đến khám ở giai đoạn muộn do các triệu chứng của suy hô hấp. Đôi khi, bệnh nhân có đau phía trước của thành ngực. Đây là triệu chứng có giá trị gợi ý chẩn đoán.

Hạn chế các động tác của cột sống cổ sớm nhất là động tác cúi (khi thăm khám sẽ thấy tăng khoảng cách cằm ức), động tác xoay muộn hơn. Khi cột sống cổ ưỡn quá mức ra trước, khám sẽ thấy tăng khoảng cách chẩm tường. Giai đoạn cuối, bệnh nhân hạn chê vận động cột sống cổ ở mọi tư thế (cúi, ngửa, nghiêng quay).

Biến dạng toàn bộ cột sống ở giai đoạn muộn: cột sống cổ quá ưỡn ra trước, cột sống ngực gù cong ra sau, cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý, phang. Biến dạng này khiến khoảng cách chẩm – tường tăng: bệnh nhân không thể đứng dựa lưng sát vào tường.

Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có tình trạng giảm mật độ xương của bệnh nhân nam giới mắc bệnh viêm cột sống dính khốp, kể cả bệnh nhân trẻ tuổi. Một sô” nghiên cứu nước ngoài mô tả các trường hợp xẹp lún đốt sông ở các đối tượng này (gãy lún đốt sông, lõm một hoặc hai mặt thân đốt sống, gãy cung sau đốt sông, gãy qua đĩa đốt sống). Các tổn thương này liên quan đến sự mất chất khoáng, thậm chí tình trạng loãng xương. Loãng xương xảy ra do tình trạng viêm, liên quan tới sự có mặt của TNF—a và IL—6 trong quá trình viêm. Ngoài ra loãng xương còn do tình trạng giảm hoặc không vận động cột sống của bệnh nhân. Đối với các bệnh nhân viêm cột sống dính khớp ở nước ta, tình trạng loãng xương còn do sử dụng corticoid bừa bãi.

Triêu chứng ngoài khớp

Biểu hiện toàn thân: trong các đợt tiến triển, bệnh nhân thường sốt nhẹ, gầy sút, mệt mỏi. Có thể có thiếu máu nhược sắc sau các đợt viêm khốp kéo dài.

Hội chứng bám tận: rất thường gặp đau gót do viêm điểm bám tận của gân Achilles hoặc viêm gân gan chân. Các điểm bám tận của gân khác cũng gặp, song hiếm hơn.

Tổn thương mắt: trong bệnh viêm cột sống dính khớp, có khoảng 25% (5 – 33% tùy nghiên cứu) bệnh nhân có viêm mông mắt hoặc viêm màng bồ đào trước không có u hạt. Viêm màng bồ đào trước không có u hạt biểu hiện bởi mắt một bên đỏ, nhìn mờ và cần thiết phải điều trị khẩn cấp. Tuy nhiên, rất may mắn là các bệnh nhân Việt Nam ít gặp triệu chứng này. Đa S<D các trường hợp biểu hiện triệu chứng mức độ vừa phải. Đôi khi triệu chứng thoáng qua, chỉ phát hiện được di chứng khi khám mắt hệ thống. Có khoảng 2% trường hợp viêm mông mắt là triệu chứng duy nhất khi khởi phát bệnh. Viêm mông mắt có thể xuất hiện vài năm sau các triệu chứng về khớp. Thường không có mối liên quan giữa sự xuất hiện hoặc tiến triển của viêm mống mắt vói bệnh viêm cột sông dính khớp.

Viêm mống mắt gặp ở 58% số bệnh nhân mang kháng nguyên HLA-B27 dù có mắc bệnh viêm cột sông dính khớp hay không. Do đó, khi một bệnh nhân có viêm mống mắt, đặc biệt nếu người đó mang kháng nguyên HLA—B27, cần được khám cẩn thận để phát hiện bệnh viêm cột sống dính khớp.

Nói chung viêm mống mắt tiến triển lành tính, khỏi hoàn toàn. Tuy nhiên, một số trường hợp tái phát, để lại di chứng, dù hiếm khi trở thành mạn tính. Biến chứng là dính mống mắt, glaucome, thiếu máu… dẫn đến giảm thị lực. Tuy nhiên, hiếm khi gây mất thị lực hoàn toàn. Việc điều trị bao gồm thuốc giãn đồng tử và corticoid tiêm hậu nhãn cầu và cortiocid toàn thân.

Tôn thương tim: tổn thương tim trong bệnh viêm cột sống dính khớp là một biến chứng đã được biết rõ từ lâu, có thể quyết định tiên lượng sông của bệnh nhân. Tổn thương bao gồm các rối loạn dẫn truyền, tổn thương van tim, rối loạn co bóp cơ tim thì tâm thu, suy tim do tổn thương hạn chế dung tích lồng ngực (giai đoạn cuối), viêm màng ngoài tim… Tỷ lệ tổn thương van tim cao hơn ở nam giới và tăng theo thời gian mắc bệnh. Một nghiên cứu của Graham cho thấy tỷ lệ tổn thương van tim là 3,5% ở các bệnh nhân mắc bệnh 15 năm, song ở những người mắc bệnh 30 năm, tỷ lệ này là 10,1%.

Theo Godeau, các rối loạn dẫn truyền thường gặp ở những thể khớp ngoại vi, và thường kết hợp với viêm mông mắt. Triệu chứng này thường xuất hiện ở thể nặng, tiến triển, vổi nhiều đợt liên tiếp, và thường gặp ở người mang HLA-B27.

Có khoảng 24 %0 trường hợp tổn thương van tim. Trong các tổn thương van tim, hở van động mạch chủ thường gặp nhất: 75% trường hợp so với 25% tổn thương van hai lá. Tổn thương van động mạch chủ đơn độc chiếm khoảng 50%. Về lâm sàng, hở van động mạch chủ dễ dàng phát hiện. Bệnh nhân có thể đau ngực. Tiên lượng của các bệnh nhân hở van động mạch chủ thường nặng, đôi khi cần phải thay van. Nước ta chưa có thống kê về tổn thương tim ở bệnh nhân viêm cột sông dính khớp, song hầu như các biểu hiện van tim hiếm gặp.

Tổn thương phổi: ngoài tổn thương phổi hạn chê do hạn chế giãn của lồng ngực, trong bệnh viêm cột sông dính khớp còn có xơ – bọng nước phổi (maladie fibro- bulleuse de poumons). Tuy nhiên, thể này hiếm gặp và còn đang được tranh cãi.

  1. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp
    • Các xét nghiệm
  • Xét nghiệm biểu hiện tình trạng viêm ở máu và dịch khớp.
  • Khảo sát sự có mặt của HLA B27 trong huyết thanh: khoảng 90% sô” bệnh nhân dương tính.
  • Có thể có các bằng chứng nhiễm Chlamydi
    • Chẩn đoán hình ảnh

 Chẩn đoán hình ảnh khớp cùng chậu.

+ Xquang quy ưốc khớp cùng chậu.

Khảo sát tổn thương khớp cùng chậu trên Xquang rất quan trọng vì đây là triệu chứng không thể thiếu nhằm chẩn đoán xác định. Phân loại viêm khớp cùng chậu thường sử dụng trên lâm sàng với bốn giai đoạn, như sau:

Giai đoạn 1: nghi ngờ viêm khớp cùng chậu, biểu hiện bằng hình ảnh khớp cùng chậu dường như rộng ra (rộng và mò khe khớp cùng chậu).

Giai đoạn 2: bờ khớp không đều, có một số hình ảnh bào mòn ở cả hai diện khớp (“hình ảnh tem thư”).

Giai đoạn 3: đặc xương dưối sụn hai bên, dính khớp một phần.

Giai đoạn 4: dính toàn bộ khớp cùng chậu.

Viêm khớp cùng chậu hai bên và ít

Viêm khóp cùng chậu hai bên GĐ 4

ìt giai đoạn 3 mới có giá trị chẩn đoán.

Hiện nay, nhiều nghiên cứu cho thấy ở giai đoạn sớm của bệnh, khi các dấu hiệu tổn thương trên Xquang quy ước chưa rõ ràng, chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu hoặc chụp cắt lốp vi tính khung chậu thẳng cho phép chẩn đoán.

Chụp cộng hưởng từ khớp cùng chậu cho thấy hình ảnh phù tủy xương tại khớp cùng chậu biểu hiện bởi hình ảnh giảm tín hiệu trên TI. Mũi tên ồ hình b cồn cho thấy hình ảnh bào mòn khớp xương ở hai bờ của khớp cùng chậu.

 

  • Xquang cột sống

Hình ảnh cầu xương do xơ hoá dây chằng bên: cột sống hình cây tre; các hình ảnh đường ray tầu hoả do xơ hoá dây chằng liên gai: ỏ giai đoạn muộn.

Hình ảnh cầu xương ở phía trước (thể Romanus): hiếm gặp hơn, phát hiện được trên phim chụp cột sống nghiêng.

  • Xquang khớp tổn thương

Khớp tổn thương thường là khớp háng, gối… Các khốp này đều có thể có các tổn thương sau:

Hẹp khe khớp, song hiếm khi có hình bào mòn xương. Tại khớp háng, đôi khi thấy hình xơ hoá bao khớp biểu hiện bởi các dải xơ hình rẻ quạt.

  • Mật độ xương

Có thể phát hiện tình trạng thiểu xương hoặc loãng xương ở viêm cột sống dính khớp. Một nghiên cứu tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ giảm mật độ xương và loãng xương của bệnh nhân nam giới viêm cột sống dính khớp (theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tê Thế giới): tại cột sông thắt lưng có 20,7% bệnh nhân giảm mật độ xương và 2,6% loãng xương. Tỷ lệ này tại cổ xương đùi lần lượt là 30,2% và 7,8% (sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng vối p< 0,001).

  • Đánh giá mức đô hoat đông của bênh

Đánh giá bệnh hoạt động theo chỉ sô” hoạt động (BASDAI—Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) gồm 6 câu hỏi (do bệnh nhân tự trả lòi các câu hỏi). Đô”i với 5 câu hỏi đầu tiên, cho điểm sô” từ 0 — 10 điểm tương ứng với mức độ từ không cho đến rất trầm trọng:

  • Mức độ mệt mỏi.
  • Mức độ đau ở cổ, lưng và khớp háng.
  • Mức độ sưng ở các khớp khác ngoài vùng cổ, lưng và háng.
  • Mức độ khó chịu ở những vùng bị đau khi chạm hoặc tỳ vào.
  • Mức độ cứng khớp vào buổi sáng từ lúc thức dậy?
  • Riêng thời gian cứng khớp buổi sáng cho điểm như sau:

Không cứng khớp: 0 điểm

Cứng khớp buổi sáng kéo dài 30 phút: 2,5 điểm

Cứng khớp buổi sáng kéo dài 60 phút: 5,0 điểm

Cứng khớp buổi sáng kéo dài 90 phút: 7,5 điểm

Cứng khớp buổi sáng kéo dài 120 phút: 10 điểm

Điểm sô” của chỉ sô” BASDAI là tổng điểm của 6 vấn đề được khảo sát. Chỉ sô” này từ 0 – 60 điểm. Bệnh được coi là hoạt động khi chỉ sô” BASDAI > 4.

  • Thể lâm sàng viêm côt sống dính khớp
  • Thể lâm sàng theo triệu chứng
  • Thể hỗn hợp (tổn thương khốp ngoại biên và cột sống): thường khởi phát bệnh khớp, gặp ở người trẻ (dưới 20 tuổi), tiến triển nhanh, di chứng nặng. Việt Nam hay gặp thể này.
  • Thể cột sông đơn thuần: tiến triển chậm mức độ nhẹ, do đó bệnh nhân thường đến khám ở giai đoạn muộn; gặp ở người lốn tuổi.
  • Thể không đau: thường gặp thể cột sông đơn thuần. Bệnh nhân hạn chê” vận động cột sống. Cột sống dính dần song không đau nên bệnh nhân hầu như chỉ đi khám bệnh ỏ giai đoạn có biến chứng (đặc biệt biến chứng về hô hấp).
  • Thể khớp nhỏ ngoại biên: cần phân biệt với viêm khớp dạng thấp.
  • Thể lâm sàng theo cơ địa.
  • Thể ở nữ: nhẹ, kín đáo, có tiền sử gia đình mắc bệnh viêm cột sống dính khớp.
  • Trẻ dưới 15 tuổi (viêm khớp tự phát thiếu niên thể viêm cột sông dính khớp): thương nặng, dính khớp nhanh, ảnh hưởng đến thể trạng của trẻ.
  • Người già: nhẹ, tiến triển chậm, thường ở thể cột sông.
  • Thể lâm sàng theo thể bệnh phối hợ
  • Xuất hiện sau hội chứng Reiter, tiến triển thành bệnh viêm cột sống dính khớp.
  • Phối hợp vối bệnh: vẩy nến, viêm đại trực tràng chảy máu.
  • Thể lâm sàng theo hình ảnh Xquang.
  • Không có viêm khớp cùng chậu: hiếm gặp.
  • Có xơ hoá dây chằng trưốc của cột sống (thể Romanus): hình ảnh cầu xương ở phía trước, phát hiện được trên phim chụp cột sống nghiêng.
  • Có phá huỷ đầu xương (hình ảnh bào mòn hoặc khuyết xương ở đầu xương dưới sụn khớp ngoại vi).

bài thuốc trị thoái hóa cột sống

benh thoai hoa cot song co nguy hiem khong

điều trị thoái hóa cột sống thắt lưng