Triệu chứng học bệnh gút

12/10/2016 08:19

Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn. Các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tuổi trung bình mắc bệnh gút: 58,4 ± 10,0 tuổi (thấp nhất: 30 — cao nhất: 90). Có 98,3% các bệnh nhân nằm trong độ tuổi trên 40 tuôi. Bệnh thường gặp ỏ nam giới trung niên và nữ tuổi sau mãn kinh; ở Việt Nam tỷ lệ nam chiêm ưu thê” tuyệt đôi, từ 96,7% — 100% tuỳ nghiên cứu. Trên thê” giới, tỷ lệ mắc bệnh gút là 0,7% — 1,4% ở nam giới và 0,5% – 0,6% ở nữ giới. Tỷ lệ này tăng lên 4,4% – 5,2% ỏ nam và 1,8% – 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65. Trong sô” những bệnh nhân khỏi phát gút sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần bằng nhau và nếu gút khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ lại cao hơn nam. Nghiên cứu của Harrold và cộng sự trên 6133 người thấy tỷ lệ nam/nữ = 4,3; nữ có tuổi trung bình cao hơn (70 ± 13 tuổi) so với nam (58 ± 14 tuổi) vổi p< 0,001 và nữ mắc nhiều bệnh kết hợp và sử dụng lợi tiểu nhiều hơn (77% và 40%, p< 0,001).

Thời gian từ khi tăng acid uric máu đến khi xuất hiện cơn gút cấp là khoảng 10 đến 30 năm, chưa có bằng chứng chứng tỏ có sự tổn thương của bất kỳ cơ quan nào trong giai đoạn này. Tuy nhiên, tại sao và khi nào cơn gút đầu tiên xảy ra vẫn còn chưa được sáng tỏ. Cơn gút cấp đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp khởi phát đột ngột, đau dữ dội, kèm theo sưng, nóng và đỏ ở khớp bị tổn thương, đau tăng dần đến mức tô”i đa sau 8 – 12 tiếng.

Do gút cấp và mạn tính có đặc điểm khác nhau, nên được trình bày riêng biệt.

Gút cấp tính

Triêu chứng lâm sàng cơn gút cấp

Triệu chứng tại khớp

Vị trí: cơn gút cấp đặc trưng bởi tình trạng viêm khớp khởi phát đột ngột, đau dữ dội, kèm theo sưng, nóng và đỏ ở khớp bị tổn thương, đau tăng dần đến mức tối đa sau 8 — 12 tiếng.

Cơn gút ban đầu thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp (85% — 90% bệnh nhân). Vị trí thường gặp các khớp ỏ chi dưới như khớp bàn ngón chân cái, gối, bàn ngón’ khác, khớp cổ chân. Hơn 1/2 các trường hợp có triệu chứng đầu tiên ỏ khớp bàn ngón chân cái… Trong giai đoạn sớm của gút, các khớp bàn ngón chân, khớp cô chân, gót chân và khớp gối cũng có thể bị tổn thương. Các khớp cổ tay, bàn ngón tay và khớp khuỷu là vị trí tổn thương thường gặp trong những đợt cấp ở giai đoạn sau. ở phụ nữ lớn tuổi, tổn thương các khớp nhỏ ở ngón tay (các khốp đã bị tổn thương trước đó do thoái hoá khớp) thường thấy sớm hơn trong đợt gút cấp.

Viêm khớp trong gút câp

– Cơn điển hình

Các khớp thường đều có các đặc điểm sau:

Hoàn cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc sau một bữa ăn nhiều chất đạm hoặc uống rượu quá mức; một chấn thương; một bệnh gian phát; một can thiệp phẫu thuật; một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, íurosemid, pyrazynamid, ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào…).

Tiền triệu: có thể có một số triệu chứng xảy ra trước khi có cơn gút cấp mà một số” bệnh nhân có thể tự nhận biết. Đây là thời điểm tốt để điều trị phòng ngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát. Có thể có các triệu chứng sau:

  • Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt mỏi.
  • RỐI loạn tiêu hoá: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi.
  • Rôiloạn tiết niệu: đái nhiều, đái dắt.
  • Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái.

Thời điểm khởi phát: cơn thường khỏi phát đột ngột vào nửa đêm.

Tính chất: khớp đau ghê gớm, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, đau làm mất ngủ, mất ngủ càng tăng thêm do tăng cảm giác đau của da. Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm đau. Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38 — 38,5°c, có thể kèm rét run. Đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp đó. Ban ngày đau giảm dần, có thể hết đau hoàn toàn vào ban ngày.

Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc đỏ. Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thường phù nề. Nếu có tràn dịch, có thể chọc dò lấy dịch làm xét nghiệm để chẩn đoán.

Đáp ứng với điều trị: các triệu chứng viêm rất nhạy cảm với colchicin, có thể thuyên giảm hoàn toàn sau 48 h. Đây là một dấu hiệu tốt cho phép chẩn đoán xác định từ những cơn gút cấp đầu tiên.

Cơn không điển hình

Khá thường gặp. Do vị trí tổn thương và đặc điểm của thể này mà vấn đề chẩn đoán phân biệt phải đặt ra.

Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn.

Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp.

Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược, trong khi hiện tượng viêm tại chỗ không đáng kể. Đặc biệt ỏ các bệnh nhân có tác dụng không mong muốn là tiêu chảy kéo dài khi điều trị colchicin. Nhiều trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là ung thư do thể trạng suy kiệt.

Biểu hiện bởi viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3 — 4 khớp, thường là ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh.

Biểu hiện viêm cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp có thể đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp có triệu chứng khớp điển hình. Biểu hiện chính là viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm hơn, có thể gặp viêm tĩnh mạch.

Các triệu chứng khác kèm theo

Béo phì, tăng huyết áp, đái đường, tiền sử gia đình bị gút: là các yếu tô thường kèm theo bệnh gút.

Tiền sử cơn đau quặn thận (do sỏi urat); tiền sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát cơn đã kể trên).

  • Xét nghiệm và Xquang giai đoan gút cấp
  • Xét nghiệm acid uric máu: acid uric máu tăng cao: nam trên 70 mg/1 (420 pmol/1), nữ trên 60 mg/1 (360 pmol/1). Có 40% số bệnh nhân có acid uric máu bình thường trong cơn gút cấ Trong các trường hợp này, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp, và không nên chỉ định ngay thuốc hạ acid uric.
  • Xét nghiệm acid uric niệu 24 h: xét nghiệm thường được chỉ định vối mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối (dưới 600 mg/24h). Nếu ở tình trạng tăng bài tiết acid uric niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ acid uric có cơ chế tăng đào thải.
  • Xét nghiệm dịch khớp: trong trường hợp viêm khớp lốn như khớp gối, khớp cổ chân, thường dễ dàng lấy được dịch khớp làm xét nghiệm. Đặc điểm của dịch khớp trong bệnh gút là dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (có thể 3.000 – 100.000 bạch cầu/1 mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hoá).

Tinh thể pyrophosphat calci hình gậy đầu tù

Tinh thể urat hình kim

Nếu phát hiện được tinh thể urat, cho phép xác định chẩn đoán cơn gút. Đó là các tinh thể nhọn hai đầu, scí lượng có thể ít hay nhiều, nằm ỏ trong hoặc ngoài bạch cầu. Dưới kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ. Tinh thể bị phân huỷ bởi enzym uricase.

  • Xét nghiệm chức năng thận: cần phải thăm dò tổn thương thận và chức năng thận một cách có hệ thống: urê, creatinin máu, protein niệu 24h, tế bào niệu, pH niệu, siêu âm thận… Đôi khi chỉ phát hiện được sỏi thận khi làm UI
  • Xét nghiệm phát hiện các bệnh lý kết hợp: cần thăm dò lipid máu, triglycerid máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu vì các rôi loạn chuyển hoá này thường kết hợp.
  • Các xét nghiệm thông thường: tốc độ lắng máu thường tăng cao (có thể trên 100 mm giờ thứ nhất). Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
  • Xquang khớp tổn thương: giai đoạn gút cấp đầu tiên, hình ảnh Xquang khớp nói chung bình thường.

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của gút mạn tính

 Hat tô phỉ

Viêm khớp trong cơn gút đầu tiên chiếm khoảng 10 — 15% các trường hợp. Nếu không điều trị thì cơn gút cấp thường giảm sau vài ngày, tuy nhiên có thể kéo dài vài tuần. Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, thay đối từ vài tháng đến vài năm, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn. Rất hiếm bệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai. Trong một nghiên cứu được tiến hành trước khi sử dụng các thuốíc làm giảm acid uric máu thấy 78% bệnh nhân xuất hiện cơn gút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm.

Giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng, nhưng các vi tinh thể urat vẫn tiếp tục lắng đọng. Tùy theo tình trạng của mỗi bệnh nhân mà có thể có các cơn thưa: hoặc là vài tháng, thậm chí vài năm mới có một cơn. Đôi khi có các cơn liên tiếp: cơn càng mau, mức độ cơn càng trầm trọng. Tổn thương có thể ở khóp ban đầu, song thường gặp là tổn thương thêm các khớp khác: ngón chân cái bên đối diện, khốp bàn—ngón, khốp cổ chân, gối. Khớp khuỷu, cổ tay hiếm gặp hơn; các khớp ở bàn tay càng hiếm gặp ở giai đoạn gút cấp, song rất thường gặp ở giai đoạn gút mạn. Không gặp khớp vai, háng, cột sông.

Vì vậy, có thể tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên phim chụp Xquang. Gần đây, các nghiên cứu sử dụng siêu âm đánh giá tình trạng lắng đọng acid uric cho thấy có thể phát hiện sớm các tổn thương này.

Cuốĩ cùng, sau khoảng 10 đến 20 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn có hạt tô phi. Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, Xquang là biểu hiện của sự tích luỹ urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính. Gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tô phi, bệnh khớp mạn tính do muối urat, bệnh thận do gút.

Nguồn gốc của hạt là do tích luỹ muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết, tăng dần sau nhiều năm, tạo thành các khối nổi lên dưới da. Đặc điểm của hạt tô phi:

Vỉ trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương, ở bàn chân, bàn tay, cổ tay. Hạt có thể ở trong các gân, nhất là gân Achille.

Hình dạng tròn hoặc ô van, số lượng có thể từ một vài hạt đến rất nhiều hạt. Kích thước có thể rất khó phát hiện (0,5 – 1 mm), hoặc có thể rất to (3 – 10 cm). Hạt thường gồ ghề, có thể rắn chắc hoặc mềm, tuỳ tình trạng của bệnh, ấn không đau.

Da phủ trên hạt mỏng bình thường, màu sắc da phụ thuộc tình trạng viêm của hạt. Qua lớp da có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể u rat trong hạt tô phi. Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp (da nóng, đỏ), hoặc chảy ra chất nhão và trắng như phấn, hoặc rỉ dịch vàng.

Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động chức năng của bàn tay bàn chân trọng trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng.

Tổn thương khớp man tính do muối urat

Do tích luỹ muối sodium urat trong mô cạnh khớp, trong sụn, và trong xương.

Lâm sàng: tổn thương khớp xuất hiện muộn, trong thể nặng, thể tiến triển, điều trị chưa thích đáng.

Vị trí tổn thương: chủ yếu ỏ các khớp đã bị tổn thương trong cơn gút cấp. Lúc đầu thường ở chi dưới, sau đó, tổn thương thêm các khớp chi trên, đặc biệt ở khuỷu, bàn ngón tay… dễ nhầm với viêm khớp dạng thấp.

Tính chất: đau khớp kiểu cơ học, tiến triển bán cấp với các đợt cấp tính. Khớp thường bị biến dạng do huỷ hoại khớp và do các tôphi gồ ghề như các mấu quanh các gốc cây già. Viêm khớp thường không đối xứng, kèm theo cứng khớp.

Xquang tổn thương xương khớp trona aút man tính

Xquang: có các khuyết và hốc rất gợi ý. Có thể là một hoặc nhiều hốc, có thể rất lốn, làm cho các xương Ống của đầu ngón có dạng móc câu. Có những khuyết xương ở xa vị trí bám của màng hoạt dịch. Có hình ảnh tân tạo xương, đôi khi có rất nhiều gai xương. Khe khớp hẹp.

Lưu ý: có thể gặp hoại tử vô khuẩn đầu xương đùi kết hợp vối gút. Sự kết hợp này khá thường gặp ở các bệnh nhân nước ta.

Gần đây, việc ứng dụng siêu âm đầu dò tần số” cao để chẩn đoán xác định tôphi tại khớp, dự báo cơn gút cấp mối được nhiều tác giả nước ngoài đề cập đến.Theo Perez—Ruiz and Naredo, sử dụng siêu âm để đánh giá và phân biệt các hạt dưới da và có thể chọc hút các hạt dưới da và dịch khớp để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm rất quan trọng. Các tác giả này cho rằng hình ảnh đường đôi (double contour) rất có giá trị.” Hình ảnh đường đôi: được tạo bởi hai đường lượn song song: đường tăng âm (sáng) không đều, mỏng (là hình ảnh thu được do các vi tinh thể urat lắng đọng trên sụn khớp) và đường viền của vỏ xương (tăng âm— sáng). Giữa hai đường này là sụn khớp hyaline biểu hiện bởi một đường trống âm (màu đen). Trường hợp calci hoá sụn khớp (chondrocalcinosis) sẽ biểu hiện bởi một đường viền tăng âm (do tinh thể pyrophosphat calci lắng đọng tạo nên) nằm ở giữa phần sụn hyaline trống âm (đen). Đường viền này cũng song song với đường của vỏ xương).

Theo Perez—Ruiz and Naredo siêu âm Doppler năng lượng (power—Doppler US) có thể phân biệt được tổ chức màng hoạt dịch có tình trạng viêm tiến triển hoặc không. Khi màng này có triệu chứng viêm hoạt động, tức là có khả năng cơn gút cấp sẽ xảy ra. Các tổn thương xuất hiện trên siêu âm Doppler năng lượng thậm chí trước khi có biểu hiện lâm sàng cơn gút cấp. Ngoài ra, có thể dùng siêu âm Doppler năng lượng để theo dõi điều trị nhờ các thay đổi tại khớp.

Siêu âm có độ phân giải cao ở khớp bàn ngón chân cái ở bệnh nhân mắc bệnh gút: cho thấy hạt tô phi, tràn dịch khớp và tăng sinh màng hoạt dịch. (Et: gân duỗi ngón cái; M: xương bàn ngón; P: xương ngón chân; mũi tên trắng: tổ chức tôphi.

Một nghiên cứu đầu tiên về hình ảnh siêu âm tại khớp bàn ngón chân I tại Việt Nam cho thấy siêu âm trong gút mạn tính phát hiện được tình trạng viêm màng hoạt dịch (bởi hình ảnh tăng độ dày màng hoạt dịch và dịch khớp) và tình trạng lắng đọng tinh thể urat (Dấu hiệu đường đôi – 100%, hạt tô phi – 92,3%, khuyết xương – 92,3%,). Tình trạng lắng đọng tinh thể urat được phát hiện trên siêu âm tốt hơn Xquang. Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương khuyết xương của bệnh gút tăng theo thòi gian mắc bệnh: thòi gian mắc bệnh càng dài, tỷ lệ khuyết xương càng cao.

Biểu hiên thân

Gồm hai loại tổn thương là sỏi urat và viêm thận kẽ do tinh thể urat.

  • Sỏi urat: sỏi urat thường biểu hiện lâm sàng bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu. Hiếm gặp các đợt nhiễm trùng tiết niệu. Có thể biểu hiện bằng biến chứng tắc nghẽn (vô niệu do sỏi), sỏi không cản quang, chỉ thấy được trên siêu âm và UIV, thường hai bên.
  • Tổn thương thận kẽ: tổn thương thận kẽ do gút ít gặp. Bệnh có thể độc lập, không kết hợp vối sỏi thận. Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể. Toan máu có tăng chlo máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp tăng huyết áp.
  • Suy thận: trưốc kia, suy thận tiến triển rất hay gặp ở bệnh nhân gút; có 25% bệnh nhân gút tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay tỷ lệ này đã giảm đi nhiều. Tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm độc chì mạn tính và xơ vữa động mạch là những yếu tô” quan trọng góp phần gây ra biến chứng này. Tuy nhiên, trong thực tế mặc dù đã kiểm soát chặt chẽ huyết áp động mạch ở bệnh nhân gút nhưng vẫn xuất hiện suy thận. Bệnh lý thận mạn tính do urat được mô tả là một tình trạng bệnh lý riêng gây ra bởi sự lắng đọng các vi tinh thể urat trong nhu mô và tháp thận.

thuoc tri viem khop

voi hoa cot song

thoai hoa dot song co uong thuoc gi