Thấp khớp cấp

12/10/2016 10:38

Đại cương

Định nghĩa: thấp khớp cấp là bệnh có sốt nhẹ, xảy ra sau viêm họng do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A, đặc trưng bởi tình trạng viêm của tổ chức liên kết.

Tên đồng nghĩa: bệnh sốt thấp cấp tính (acute rheumatic fever), thấp tim, bệnh Buillaud

Đặc điểm: bệnh tự miễn, có tính hệ thông, biểu hiện ở nhiều cơ quan, đặc biệt ở khớp, tim, thần kinh trung ương da, dưới da, diễn biến cấp tính hoặc bán cấp, hay tái phát (nguy cơ tái phát 50% trong đợt viêm họng mới). Bệnh biểu hiện nặng nhất ở tim, có thể đưa đến tử vong trong đợt cấp hoặc để lại di chứng van tim, dẫn đến tàn phê suốt đời. Việc phòng và theo dõi bệnh mang lại kết quả khả quan.

Dịch tễ học: bệnh gặp ở trẻ em, tỷ lệ cao nhất từ 5 — 15 tuổi, song đa sô” là tuổi đi học (tiểu và trung học), hai giới như nhau. Cũng có một tỷ lệ thấp người lớn mắc bệnh, thường diễn biến bán cấp. Hiện nay bệnh chủ yếu gặp ở các nước đang phát triển (tỷ lệ bệnh gặp ở Mỹ là 0,2% theo thông kê năm 1982, trong khi đó Mexico là 8,5% theo sô” liệu năm 1997. Với việc sử dụng kháng sinh và corticoid và các chiến dịch phòng chông thấp, tỷ lệ này đang giảm dần, đặc biệt hiếm gặp ở các nước đã phát triển, ở Việt Nam, theo nghiên cứu năm 1993, tỷ lệ bệnh là 1,5% tại Hà Nội và 2,23% tại Thành phô” Hồ Chí Minh (Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học – Hội Tim Mạch học 4/2000).

Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

  1. Nguyên nhân

Bệnh xảy ra sau viêm họng do nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A khoảng 2 — 3 tuần. Thường gặp nhất là nhóm M. Các nhiễm khuẩn da không bao giờ gây thấp khớp cấp.

  1. Cơ chê bệnh sinh
  • Cơ chế bệnh sinh

Cơ chê” gây bệnh thấp khóp cấp còn chưa được rõ ràng. Đáp ứng của cơ thể người dẫn đến sự tích luỹ phức hợp miễn dịch. Miễn dịch trung gian tê” bào gây tổn hại tim là do sự tương đồng giữa các kháng nguyên vỏ tê” bào liên: cầu (protein M hoặc carbonhydrat nhóm A) và tổ chức cơ tim. Độc tô” ngoài tê” bào của liên cầu có thể đóng vai trò như một siêu kháng nguyên hoặc cũng có thể là nguyên nhân gây bệnh. Yếu tô” cá thể như có hoặc không có kháng nguyên HLA cũng có thể làm tăng nhạy cảm với bệnh.

  • Tổn thương giải phẫu bệnh học

Tổn thương cơ bản là hạt Aschoíĩ, gồm ba lớp từ trong ra ngoài: trung tâm là khối hoại tử dạng tơ huyết; bao quanh khối này là các tế bào trung mô to, tổ chức bào, tế bào Aschoff (hình tròn hoặc đa giác có kích thước lớn), ngoài cùng là các lympho, tương bào và bạch cầu đa nhân.

Các tổ chức tổn thương, ngoài tình trạng viêm xung huyết, còn thấy các hạt Aschoff. Các hạt này xuất hiện vào giai đoạn cấp tính, mất dần khi bệnh thoái triển, để lại sẹo.

Triệu chứng thấp khớp cấp

1. Triệu chứng lâm sàng

Thường xảy ra ở 3% trẻ bị viêm họng nặng do liên cầu tan huyết bêta nhóm A không được điều trị. Giai đoạn nhiễm liên cầu xảy ra trước khi có các triệu chứng toàn phát 1 — 2 tuần, 1/3 sô” bệnh nhân không có triệu chứng; 2/3 số bệnh nhân còn lại xuất hiện các triệu chứng viêm họng, hoặc viêm đường hô hấp trên, có thể có hạch góc hàm. Thường kèm theo hội chứng nhiễm khuẩn và các triệu chứng toàn thân: sốt khoảng 38 — 39°c, mệt mỏi, xanh xao, ra mồ hôi, đánh trống ngực. Giai đoạn toàn phát bệnh nhân có các triệu chứng dưới đây.

  • Biểu hiện tại khớp

Đa số viêm khớp kiểu di chuyển thường xảy ra ở nhiều khớp (gối, cổ chân, cổ tay), hiếm khi gặp các khớp nhỏ, có thể đôi xứng hoặc không. Dấu hiệu viêm tại khớp rõ: sưng, nóng, đỏ, rất đau. Có khoảng dưới 1% thể không điển hình vối một khớp hoặc nhiều khớp nhỏ ở bàn tay hoặc bàn chân. Tình trạng viêm thường hết hẳn sau 1 — 2 tuần. Triệu chứng viêm khớp đáp ứng tốt với corticoid và thuốc chống viêm không steroids. Đa số các trường hợp không để lại di chứng ở khớp, ngoài một số hiếm có tổn thương khớp ơaccoud (không có hình bào mòn, có thể phục hồi, gây biến dạng các khớp ở tay, đôi khi có tái phát).

  • Biểu hiện ở tim

Có thể viêm một hoặc cả ba màng tim. Trường hợp biểu hiện ở cả ba màng thường nặng, điều trị khó khăn. Tổn thương tim thường gặp ở trẻ em, chỉ gặp ở 15% người lớn, và ở đối tượng này thường không có di chứng ở van tim.

Viêm màng trong tim: biểu hiện bằng các tiếng tim mò, xuất hiện các tiếng thổi, có cường độ thay đổi hàng ngày. Sau vài tuần đến vài tháng, hoặc tiếng thổi biến mất, tiếng tim trở lại bình thường nếu điều trị tốt; hoặc để lại di chứng ở van tim: thường hẹp, hở hoặc hẹp kết hợp với hở các van 2 lá, van động mạch chủ.

Viêm cơ tim: biểu hiện .với các mức độ khác nhau: rối loạn dẫn truyền trên điện tim đồ, nhịp nhanh, loạn nhịp tim hoặc suy tim cấp với tiếng ngựa phi, khó thở, tím, diện tim to… Tổn thương cơ tim có thể không để lại di chứng.

Viêm màng ngoài tim: biểu hiện bằng tiếng cọ màng tim, có thể có tràn dịch màng ngoài tim thực sự mức độ nhẹ (thường phát hiện trên điện tim, đặc biệt nhờ siêu âm tim). Đáp ứng tốt vối corticoid. Không để lại di chứng.

  • Biểu hiện ở các cơ quan khác

Hạt Meynet: là các hạt dưới da có đường kính từ 5 — 20 mm, nổi trên nền xương nông (chẩm, khuỷu, gối). Hạt không đau, không di động, không dính vào da, xuất hiện trong đợt viêm tiến triển và mất nhanh sau vài ngày, không để lại dấu vết.

Ban vòng Besnier: là các vệt hoặc mảng màu hồng, vàng nhạt, có gồ xung quanh màu đỏ sẫm, xuất hiện ở thân, gốc chi, không bao giờ ở mặt. Ban cũng xuất hiện trong đợt viêm tiến triển và mất nhanh sau vài ngày, không để lại dấu vêt. Các tổn thương da cũng rất hay gặp ở người lớn, là dấu hiệu gợi ý.

Múa giật Sydenham: chỉ biểu hiện ở trẻ em mà không gặp ở người lớn. Xuất hiện muộn, sau đợt viêm tim, viêm khớp vài tháng. Lúc đầu, bệnh nhân thấy lo âu, kích thích, bồn chồn, sau đó xuất hiện các động tác vô ý thức ở một chi hoặc nửa người. Múa giật tăng khi gắng sức, xúc động, giảm khi nghỉ.

  • Các biểu hiện hiếm gặp

Phổi— màng phổi: mặc dù hiếm song bệnh nhân có thể có các triệu chứng của viêm phổi màng phổi. Tràn dịch màng phổi thường là dịch trong, khôi lượng ít, đáp ứng tốt vối corticoid, không để lại di chứng. Rất hiếm gặp hội chứng đông đặc từng vùng phổi hoặc phù phổi cấp.

Thận: có thể biểu hiện bằng protein niệu, hồng cầu niệu đơn độc hoặc viêm cầu thận kết hợp.

Các biểu hiện khác: đôi khi bệnh nhân có biểu hiện đau bụng giả ngoại khoa; các triệu chứng viêm động—tĩnh mạch hoặc viêm mạch; gan, lách, hạch có thể to. Các biểu hiện này khiến bác sĩ có thể lạc hướng chẩn đoán.

  1. Triệu chứng cận lâm sàng
  • Hội chứng viêm

Các biểu hiện của hội chứng viêm sinh học thường rõ ràng trong các đợt cấp.

  • Tốc độ lắng máu tăng (80 – 100 mm), CPR tăng.
  • Điện di huyết thanh: oc2 globulin và y—globulin, (>30g/l), sợi huyết tăng.
  • Thiếu máu do viêm, có thể tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
  • Xét nghiêm chứng tỏ sư nhiễm liên cầu khuẩn
  • Tìm trực tiếp liên cầu ở họng: ít khi thấy.
  • Phát hiện sự có mặt các kháng thể.

Tăng tỷ giá các kháng thể anti-streptolysin 0 (ASLO), anti—streptokináse và anti-hyaluronidase chứng tỏ sự nhiễm liên cầu mới xảy ra mặc dù không có test nào thật đặc hiệu.

Anti—streptolysin 0 (ASLO): bình thưồng dưới 150 đơn vị Todd. Hiệu giá kháng thể tăng cao sau nhiễm liên cầu khoảng 15 ngày, kéo dài 3-5 tuần rồi giảm dần. Lưu ý xét nghiệm này ít đặc hiệu, vì có khoảng 20% bệnh nhân không tăng ASLO, trong khi có một tỷ lệ cao người có tăng ASLO lại không bị bệnh.

Các xét nghiệm dưới đây đặc hiệu hơn, song ở ta ít có điều kiện thực hiện: Anti—hyaluronidase (AH): tăng trên 2000 Ul/ml Anti— streptokinase: tăng trên 200 Ul/ml Antistreptodonase: tăng trên 180 Ul/ml

  • Điên tim đồ
  • Các rối loạn nhịp tim: trong đó nhịp nhanh và bloc nhĩ thất thường gặp nhất (khoảng PR kéo dài trên 0,02 giây), đôi khi có các bỉoc cấp 2 hoặc 3, có thể có ngoại tâm thu.
  • Các dấu hiệu viêm màng ngoài tim: PQ chênh xuống, QRS giảm biên độ, T âm.
  • Siêu âm tim

Với sự phát triển của siêu âm tim, dễ dàng đánh giá một cách khách quan các tổn thương van tim, cơ tim và màng ngoài tim ở bệnh nhân thấp khớp cấp. Thăm dò không chảy máu này giúp cho theo dõi và quản lý các bệnh nhân có tổn thương tim.

nguyen nhan gay dau lung

bị đau khớp gối

thuốc chữa đau khớp gối