Phân loại và cơ chế sinh bệnh Gút

12/10/2016 08:01

Phân loại gút
Gút nguyên phát: nguyên nhân còn chưa rõ. Loại này thường có tính chất gia đình, khởi phát thường do ăn quá nhiều thức ăn chứa nhân purin và thường kèm theo uống quá nhiều rượu. Đa sô” các trường hợp là gút nguyên phát, do đó, thông thường khi nói đến gút, tức là nói đến gút nguyên phát. Thường gặp ở nam giới trung niên và nữ tuổi sau mãn kinh. Tỷ lệ nữ mắc bệnh gút ở Việt Nam thấp (0 – 0,7%), tỷ lệ này trong các nghiên cứu ngoài nước cũng chỉ khoảng 1 – 4%.
Gút thứ phát: là hậu quả của tăng acid uric do tiêu tế bào quá mức (bệnh bạch cầu thể tuỷ mạn tính, thiếu máu huyết tán, bệnh vẩy nến diện rộng….) hoặc do suy thận.
Gút do các bất thường về enzym: là bệnh di truyền do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzym hypoxanthine guanine phosphoribosyltransterase (HGPRT), hoặc tăng hoạt tính của enzym phosphoribosyl pyrophosphat synthetase (PRPP).

Cơ chế bệnh sinh của gút
Quá trình lắng đọng tinh thể urat và hình thành viêm do tinh thể
Cơ chế bệnh sinh chính của bệnh gút là sự tích luỹ acid uric ở mô. Trong mọi trường hợp, tăng acid uric dẫn đến tích luỹ tinh thể urat tại mô, tạo nên các microtô phi. Khi các hạt tô phi tại sụn khớp bị võ sẽ khởi phát cơn gút cấp; sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gút; sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tô phi, và cuối cùng, viêm thận kẽ (bệnh thận do gút) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận.

Mối liên quan giữa nồng độ acid uric máu và bệnh gút
Khi nồng độ acid uric máu dưới 7,0mg/dl (416 pmol/l) và pH bằng 7,4 acid
uric gần như hoà tan hoàn toàn dưới dạng ion dương urat. Khi nồng độ acid uric trong máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vượt quá nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể mono sodium urat. Các điều kiện thuận lợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở các khớp ngoại vi), giảm pH dịch ngoài tê bào, và giảm khả năng gắn urat của protein máu. Ngoài ra còn có các yếu tố khác như chấn thương và nồng độ urat tại chỗ tăng nhanh do sự huy động của nước từ mô ở ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù).
Tóm tắt phân loại và nguyên nhân tăng acid urlc máu
Giảm đào thải acid uric
Tăng tổng hợp và giảm đào thải acid uric
Tăng tổng hợp acid uric
Tăng acid uric máu nguyên phát: tự phát; thiếu một phần hoặc hoàn toàn men hypoxanthine guanine phosphoribosyltransterase (HGPRT); men phosphoribosyl pyrophosphat synthetase (PRPP) tăng hoạt động.
Tăng acid uric máu thứ phát: chế độ ăn nhiều purin; bệnh lý tủy tăng sinh; tan máu; bệnh vẩy nến; bệnh lý dựtrữglycogen týp 1,3,5,7.
Tăng acid uric máu nguyên phát: tự phát
Tăng acid uric máu thứ phát: suy thận; toan chuyển hoá; mất nước; thuốc (lợi tiểu, cyclosprin, pyrazinamid, ethambutol, salicylat liều thấp); tăng huyết áp; bệnh thận nhiễm độc chì.
– Nghiện rượu
– Thiếu men Glucose-6-phosphatase
– Thiếu men Fructose-1-phosphate-aldolase

Tỷ lệ mới mắc và hiện mắc bệnh gút tỷ lệ thuận với tỷ lệ mới mắc và hiện mắc của tình trạng tăng acid uric máu trong cộng đồng. Tăng acid uric máu có liên quan rõ rệt với tăng nguy cơ mắc bệnh gút. Những người cọ nồng độ acid uric máu trên 10 mg/dl (595 mmol/1), tỷ lệ mới mắc gút hàng năm là 70/1000 và tỷ lệ mắc bệnh trong 5 năm là 30%, trong khi những ngươi có nồng độ acid uric máu dưới 7 mg/dl (416 mmol/1) thì tỷ lệ mới mắc hàng năm chỉ là 0,9/1000 và tỷ lệ mắc bệnh trong 5 năm là 0,6%. Nguy cơ tiến triển bệnh gút và độ tuổi khởi phát liên quan đến khoảng thời gian và mức độ tăng acid uric máu. ở những người có nồng độ acid uric máu trong khoảng 7,0 – 8,0 mg/dl (416 – 476 pmol/1) tỷ lệ mới mắc gút tích lũy là 3%, còn những người có nồng độ acid uric trên 9,0 mg/dl (535 pmol/l) thì tỷ lệ mới mắc tích lũy trong 5 năm là 22%. Các yếu tố khác có mõi tương quan chặt chẽ với nồng độ acid uric máu và tỷ lệ mắc bệnh gút là nồng độ creatinin máu, trọng lượng cơ thể, chiều cao, huyết áp và lượng rượu sử dụng.

Cơ chế viêm tại khớp trong bệnh gút
Các yếu tố’ có vai trò trong đáp ứng viêm với vi tinh thể vẫn chưa được hoàn toàn hiếu rõ. Tinh thể urat có thể trực tiếp làm khởi phát, phóng đại và duy trì một đáp ứng viêm mạnh, gọi là cơn gút cấp, bởi vì nó có khả năng kích hoạt thành phần viêm dịch thể và tế bào. Con đường gây viêm do tinh thể monosodium urat như sau: đầu tiên tinh thể urat được phóng thích vào trong khoang khớp, gây kích thích lớp màng hoạt dịch. Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đên khả năng gắn vào các immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein. Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hoá và giải phóng các cytokin, yếu tố’ hoá học và các hoạt chất trung gian khác. Yếu tố Hageman được hoạt hoá tại chỗ, từ đó kích thích các tiền chất gây viêm Kininogen và Kallicreinogen trở thành Kinin và Kallicrein gây phản ứng viêm ở màng hoạt dịch. Tiếp theo là sự tập trung và kích hoạt của tế bào mastocyst và monocyst ở máu ngoại vi qua hoạt động của tế bào nội mạc. Do có yếu tô” khởi phát quá trình viêm bạch cầu đa nhân trung tính tập trung tới vị trí viêm sẽ thực bào các vi tinh thể urat rồi giải phóng các enzym tiêu thể của bạch cầu (lysosom). Các enzym này cũng là một tác nhân gây viêm rất mạnh và kích hoạt tế bào hơn nữa. Yếu tô” góp phần kết thúc quá trình viêm bao gồm sự phân hủy các tinh thể bởi enzym myeloperoxidase, tăng nhiệt độ và tưới máu dẫn đến các tinh thể bị phá hủy và đào thải ra khỏi khớp.
Phản ứng viêm của màng hoạt dịch sẽ làm tăng chuyển hoá sinh nhiều acid lactic tại chỗ làm giảm độ pH. Môi trường càng toan thì urat càng lắng đọng nhiều và phản ứng viêm trở thành một vòng xoắn bệnh lý kéo dài liên tục. Sự tự giới hạn của phản ứng viêm cấp do đại thực bào thoái triển, bạch cầu đa nhân trung tính, hoại tử và quá trình chết theo chương trình (apoptosis). Tiếp theo đó là sự thuyên giảm phản ứng viêm của màng hoạt dịch và có thể bình thường hoá hoàn toàn.

Cơ chế gây hủy xương trong bệnh gút (mạn tính)
Quá trình viêm sẽ làm giải phóng các protease (đặc biệt là Metalloprotease) từ các tê” bào màng hoạt dịch và các tê” bào sụn gây tiêu protein. Các chất này tấn công lên các cấu hình sụn khớp. Đồng thời bản thân bạch cầu đa nhân trung tính cũng chứa nhiều thành phần cấu tạo khác nhau của protease. Các chất này cũng được giải phóng ra và khuếch đại tác dụng của Metalloprotease. Tuy nhiên, trong cơ thể còn có một sô” tác nhân ức chế protease làm cân bằng quá trình hủy khốp. Khi quá trình viêm lớn hơn tác nhân ức chê sẽ gây hủy khớp (hô”c, khuyết). Tình trạng lắng đọng urat tại xương (hạt tô phi tại xương) cũng là một nguyên nhân gây nên tổn thương bào mòn xương.

 Cơ chế gây sỏi tiết niệu trong bệnh gút
Sỏi tiết niệu trong bệnh gút do acid uric niệu tăng và sự toan hoá nước tiểu. Có khoảng 10 – 20% bệnh nhân gút có sỏi thận, tỷ lệ mắc sỏi thận liên quan đến nồng độ acid uric huyết thanh nhưng có liên quan nhiều hơn với lượng acid uric được thải ra trong nước tiểu. Nguy cơ hình thành sỏi tăng lên 50% nếu nồng độ urat huyết thanh trên 13,0 mg/dl (773 pmol/1) hoặc acid uric niệu trên 1100 mg/24giờ.

 Các yếu tố nguy cơ của bệnh gút
Giới tính: đa sô” bệnh nhân gút là nam giới (90 — 95%), điều này có thể do nam giới có lôi sống, chê” độ ăn nhiều chất đạm, giàu purin, rượu, bia; cũng có thể do di truyền (enzym).
Tuổi mắc bệnh: các nghiên cứu đều nhận thấy tuổi mắc bệnh gút là 30 — 50 ỏ nam giới. Với nữ giới, thường gặp ở lứa tuổi sau mãn kinh.
Tình trạng uống rượu bia: sự kết hợp giữa rượu — bia và bệnh gút đã được nói đên từ thời cổ xưa, trong đó bia là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất đôi vối gút. Nhiều nghiên cứu thấy rằng có tới 75 — 84% bệnh nhân gút uống rượu bia thường xuyên trung bình từ 7 – 10 năm.
Béo phì: một số- đối tượng có chỉ số khôi cơ thể (BMI: Body Mass Index) > 25 bị tăng nguy cơ mắc bệnh gút lên 5 lần so với người không béo phì.
Tăng acid uric và các rối loạn chuyển hoá khác: tăng glucose máu, rôl loạn lipid máu là các bệnh rối loạn chuyển hoá thường kết hợp với bệnh gút. Tăng cholesterol gặp trong khoảng 20% bệnh nhân gút, tăng triglycerid máu lên tói 40%.
Yếu tố gia đình: có thể có yếu tô” gen nào đó chưa được phát hiện hoặc do thói quen sinh hoạt, chế độ ăn uống giông nhau trong gia đình.
Thuốc: dùng kéo dài một sô” loại thuốc ảnh hưởng đến tăng tổng hợp hoặc giảm thải acid uric, dẫn đến tăng acid uric máu. Nhóm này gồm các thuốc lợi tiểu thiazid, íurosemid, aspirin, thuốc chống lao như pyrazynamid.

Các bệnh lý liên quan
Một số các bệnh mạn tính có liên quan đến bệnh gút và tăng acid uric máu (cả hai loại nguyên phát và thứ phát), trong đó hay gặp là bệnh thận. Hầu hết tốn thương thận ở bệnh nhân gút tiên phát là xơ hoá thận do tăng huyết áp. Tuy nhiên, tăng acid uric máu có thể là nguyên nhân trực tiếp trong tiến triển của bệnh thận và tăng huyết áp.
Bệnh lý thận cấp tính do acid uric có liên quan với hội chứng ly giải khôi u gặp ở bệnh nhân lơ xê mi hoặc u lympho đang điều trị hoá chất. Hậu quả dẫn đên hội chứng suy thận cấp.
Môi liên quan giữa gút với bệnh thận và nhiễm độc chì mạn tính được chú ý ở một sô” cộng đồng dân cư. ở Mỹ ngưòi ta cho rằng môl liên quan này là do uống rượu whisky sản xuất lậu có chứa chì cũng như nghề nghiệp tiếp xúc với chì.
Gút cũng liên quan với béo phì, đái tháo đường, tăng lipid máu, và xơ vữa động mạch. Nghiện rượu làm thúc đẩy cơn gút cấp ở người nhạy cảm. Nghiện rượu nặng trong thời gian dài dẫn đến tăng acid uric máu do giảm khả năng đào thải của thận và tăng sản xuất acid uric; một sô” đồ uống có cồn đặc biệt là bia, cũng là một nguồn thực phẩm giàu purin.

benh dau cot song

benh viem khop nen an gi

viêm khớp thái dương hàm có chữa được không