Một số bệnh loạn dưỡng cơ thường gặp

12/10/2016 01:20
  • Loạn dưỡng cơ Duchenne

Bệnh được Edward Meryon mô tả lần đầu tiên năm 1882, song được mang tên nhà thần kinh học người Pháp Duchenne de Boulogne. Đây là bệnh di truyền lặn, liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính X, hầu như chỉ biểu hiện ở nam giới. Tần số mắc bệnh là 13 — 33 trên 100.000 trẻ trai mới sinh. Trong số đó, có 1/3, thậm chí hơn 1/3 không tìm thấy yếu tcí gia đình, điều này gợi ý rằng có nhiều trường hợp đột biến. Các nghiên cứu thực hiện ở một’số hiếm các phụ nữ CÓ marìg kiểu hình của bệnh đã xác định được vị trí nhiễm sắc thể của gen mang bệnh Duchenne. Sự chuyển đoạn và khuyết đoạn được thực hiện trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể giới tính X, ở vị trí Xp21. Điều này được khẳng định nhờ các nghiên cứu gen, sử dụng các endonucleases giới hạn. Sự phát triển mới đây của đường dẫn tới ADN đặc hiệu có thể cho phép nhận biết các bào thai có nguy cơ bị bệnh và cung cấp một test trực tiếp và chắc chắn để phát hiện các phụ nữ truyền bệnh. Các phụ nữ mang tật luôn biểu hiện một số dấu hiệu của bệnh, song kỹ thuật phát hiện bệnh hiện nay là định lượng các enzym creatine—kinase (CK), enzym pyruvat kinase và enzym lactico-deshydrogenase hoặc một số phương pháp khác, chỉ cho phép phân lập được một nửa số trường hợp.

Các biểu hiện lâm sàng

Rối loạn vận động: biểu hiện rối loạn vận động xuất hiện vào khoảng từ 3 — 5 tuổi: đứa bé trai thường xuyên ngã, khó lòng chơi một cách bình thường với bọn trẻ cùng tuổi. Đặc biệt rõ là trẻ rất khó chạy, khó đứng trên một chân, khó nhảy. Theo dõi trên biểu đồ phát triển vận động, thấy rõ sự chậm phát triển của trẻ, song nêu trẻ dưối 2 tuổi, mà không có tiền sử gia đình, thì dù có thấy sự chậm phát triển, thì cũng chưa thể nghi ngờ chẩn đoán, ở tuổi thứ 5, sự thiếu hụt về vận động thể hiện rõ khi dùng các nghiệm pháp khám cơ và thực tế, trẻ rõ ràng không thể chạy, đứng trên một chân hoặc nhảy. Khi đứng lên, trẻ phải dựa trên hai tay mối đứng dậy nổi (dấu hiệu Gowers). ở các đứa trẻ nhỏ hơn, cơ cẳng chân thường to hơn bình thường, do phì đại cơ. Còn trẻ lớn hơn, thì tuy vẫn to khôi cơ cẳng chân, song lúc này là giả phì đại, vì các sợi cơ đã bị thay thế bằng tổ chức mỡ và tổ chức liên kết.

Co thắt gân Achille xuất hiện vào khoảng 7-8 tuổi, làm cho khi bưốc có một tư thê đặc biệt. Sự mất cơ lực tăng dần, chủ yếu xảy ra tại các cơ gốc chi và các cơ gấp của cổ; tổn thương cơ chi dưới nặng hơn cơ ở chi trên.

Khoảng 8—10 tuổi, đi lại phải dùng nạng, hoặc xe lăn, do ngồi nhiều kéo dài, các biến dạng khớp nặng dần lên ở các tư thế gấp khốp háng, duỗi khớp gối, khuỷu và cổ tay.

Đến 12 tuổi, nhiều bệnh nhân không ròi được khỏi xe lăn. Co cứng cơ làm gù tăng dần, có thể thấy rõ. Biến dạng lồng ngực kèm theo gù theo chiều trước sau, làm cho chức năng hô hấp vốn đã giảm lại càng giảm vì yếu cơ.

Biểu hiện của tổn thương các cơ quan khác: nói chung muộn.

Tổn thương phổi: khoảng 14 – 18 tuổi, bệnh nhân có thể có các nhiễm trùng phổi nặng, thậm chí có thể tử vong. Các nguyên nhân khác gây tử vong là sặc thức ăn vào đường thở, và giãn dạ dày cấp.

Tổn thương tim: tử vong hiếm khi do tim, dẫu rằng hầu như mọi bệnh nhân đều có tổn thương cơ tim. Hiếm khi suy tim, trừ trường hợp có kèm theo stress nặng như viêm phổi. Các rối loạn nhịp ít gặp. Điện tâm đồ điển hình cho thấy khoảng PR ỏ VI dài ra rõ rệt, các sóng Q sâu, nhọn ở các chuyển đạo trước tim bên và dạng RSR’ hoặc sóng R nhiều pha ỏ VI.

Tâm thần: thường có rối loạn trí tuệ. Một phần ba sô” bệnh nhân có chỉ số QI

dưới 75, và QI trung bình là 85. Tổn thương trí tuệ không do tổn thương cơ, vì các thử nghiệm về trí tuệ rối loạn trước khi cơ bị tổn thương nặng. Nguyên nhân của rối loạn trí tuệ còn chưa rõ. Và ngược lại với các tổn thương cơ, các rối loạn trí tuệ không tiến triển mà giữ nguyên.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm sinh hoá: enzym CK tăng, gấp từ 20 — 100 lần bình thường.

Chỉ sô” enzym bất thường ngay từ khi mới sinh, cho phép chẩn đoán sớm ở các trẻ bị bệnh. Chỉ số enzym tăng kéo dài trong thời gian bị bệnh, rồi giảm dần do bất động và teo cơ. Do vậy, khi enzym không tăng, cũng không loại trừ chẩn đoán.

Điện cơ đô (EMG): cho thấy rõ các dấu hiệu của bệnh có nguồn gốc tổn thương cơ.

Sinh thiết cơ: cho thấy các sợi cơ có kích thước khác nhau và các ổ nhỏ các sợi cơ đang trên đường hoại tử và thoái hoá. Tổ chức liên kết và tổ chức mõ thay thế các sợi cơ bị mất.

  • Loạn dưỡng cơ Baker

Thể này ít trầm trọng hơn, do Baker và Keiner mô tả năm 1955, do di truyền lặn nhiễm sắc thể X. Thường được gọi là thể lành tính của loạn dưỡng cơ giả phì đại. Biểu hiện giông như thể Duchenne, song tiến triển chậm hơn.

Việc các gen gây loạn dưỡng ở thể Baker hoặc ở vị trí hoặc ở gần locus trên nhiễm sắc thể X gợi ý rằng các rối loạn này phải là allen. Các kỹ thuật phát hiện các chuyển đoạn tương tự như thể Duchenne và cả hai cùng có chung một kiểu sai sót. Tỷ lệ thể loạn dưỡng cơ Baker kém thể Duchenne khoảng 10 lần.

  • Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thưòng không biểu hiện trước 5 tuổi, bệnh nhân đi lại bình thường cho đến 15 tuổi, đôi khi đến tận 40 tuổi. Các biến chứng gây tử vong là các biến chứng đã gặp trong thể Duchenne, có thể xảy ra sau 40 tuổi. Song ngược lại với loạn dưỡng Duchenne, bệnh thể hiện ở tuổi sinh sản, tất cả các con gái của bệnh nhân bị bệnh Baker mang gen bệnh, trong khi các con trai của họ sẽ bị bệnh.

Triệu chứng cận lâm sàng

Tương tự như bệnh Duchenne, chỉ sô” enzym CK huyết thanh tăng sớm và hạ dần. Biến đổi trên điện cơ và sinh thiết cơ giông như trong loạn dưỡng cơ Duchenne.

  • Loan dưỡng cơ mặt- vai – cánh tay

Bệnh tiến triển chậm, tương đối lành tính, thường di truyền theo nhiễm sắc thể thường, kiểu trội, biểu hiện cả ỏ hai giới.

Triệu chứng lâm sàng

Tổn thương cơ: mức độ nặng nhẹ thay đổi, khởi phát bất kỳ lúc nào, song thường khoảng 30 — 40 tuổi. Song bệnh nhân cũng có thể suốt đời không thể hiện triệu chứng. Như tên của bệnh, biểu hiện teo đặc trưng các cơ ỏ mặt, cơ vai, và cánh tay. Các xương bả vai không khớp vào ổ, vai rơi thõng xuống do tổn thương cơ răng cưa lớn thuộc khối cơ bậc thang và cơ thoi. Cơ nhị đầu, tam đầu thường tổn thương muộn hơn, các cơ delta ít khi bị tổn thương. Tổn thương các cơ ở mặt làm bệnh nhân không huýt sáo được, không biểu hiện được tình cảm ra mặt. Sự yếu các cơ ở trước ngoài cẳng chân có thể làm cho bàn chân rơi xuống sớm. Tổn thương các cơ chi dưới có thể làm bệnh nhân không đi lại được.

Tổn thương các cơ quan khác kèm theo: hiếm gặp. Các rối loạn tim phổi ít gặp, và thường do các bệnh gian phát. Chứng lồi mắt thường có, song chức năng tuyến giáp bình thường. Thường gặp tăng huyết áp thoáng qua và vừa phải. Trí tuệ không bị ảnh hưởng và hy vọng sống hoàn toàn bình thường.

Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm enzym CK: không cần thiết trong trường hợp điển hình, có tiền sử gia đình. CK có thể bình thường hoặc tăng nhẹ. Điện cơ và sinh thiết cơ: chỉ ra các dấu hiệu nguồn gốc tổn thương là sự kết hợp giữa cơ và thần kinh, nên có thê gây nhầm lẫn.

  • Điều trị thể loạn dưỡng cơ mặt – vai – cánh tay

Không có điều trị đặc hiệu. Đôi khi cần thiết dùng các khớp giả để khỏi hụt chân. Các phương pháp làm ổn định khớp vai làm cho xương bả vai không bị ròi ra, song không làm cải thiện chức năng của vai.

  • Chứng loan trương lưc cơ

Bệnh di truyền gen trội có biểu hiện ở cơ và đa hệ thống. Tần số mắc bệnh là 1/ 10.000, có thể nhiều hơn vì có nhiều trường hợp không được biết, Gene nằm trên NST 19 và có liên quan đến các gene chế tiết: nhóm máu Luthéran, peptidase D và phần c của bổ thể.

Triệu chứng lâm sàng

Bệnh khởi phát khoảng 20 — 30 tuổi, song có thể vô triệu chứng suốt đời. Các triệu chứng thường kết hợp: tổn thương trí tuệ, ngủ nhiều, bệnh lý tim, đục thuỷ tinh thể, teo tuyến sinh dục, suy hô hấp và rối loạn tiêu hoá. Tổn thương cơ khởi phát bằng teo các cơ mí mắt, thái dương, mặt và các cơ gấp cổ, cả các cơ ngọn chi. Loạn trương lực: nắm bàn tay, gõ vào lưỡi, duỗi cổ tay gây rối loạn trương lực cơ. ơ thể nặng, loạn dưỡng trương lực cơ bẩm sinh, xuất hiện ở một số trẻ có mẹ mang gen bệnh, và được đặc trưng bằng các tổn thương mặt trầm trọng; suy hô hấp thoáng qua có thể thấy khi sinh ra. Hạn chế về trí tuệ thường gặp ở trẻ bị bệnh.

Tổn thương kết hợp: rối loạn dẫn truyền tim thường gặp nhất: đa số các trường hợp là bloc nhĩ thất cấp I; bloc nhĩ thất hoàn toàn đòi hỏi phải đặt máy tạo nhịp. Nguy cơ đột tử đòi hỏi phải theo dõi chặt chẽ tất cả các rối loạn dẫn truyền dẫu rằng không có một tiêu chuẩn chắc chắn nào để chỉ rõ thời điểm nào thì phải đặt máy tạo nhịp. Nhịp chậm và suy tim hiếm gặp.

Teo các cơ hô hấp nặng có thể gặp, thậm chí gặp cả ở các bệnh nhân chỉ có tổn thương cơ ở chi vừa phải. Suy hô hấp cấp, nhất là ở thòi kỳ trưóc và sau mổ, có thể là hậu quả của các tổn thương cơ học đường hô hấp hoặc của sự quá nhạy cảm với tác dụng ức chế hô hấp của các chế phẩm opi và các chất giảm đau. Có thể gặp ngừng thở lúc ngủ do trung tâm hô hấp hoặc kết hợp. Thiếu oxy mạn tính có thể dẫn đến bệnh cảnh của bệnh tim—phổi mạn, nguyên nhân của suy tim.

Các xét nghiệm

Xét nghiệm enzym không ích gì và gây nhầm lẫn. Sinh thiết cơ cho thấy teo các sợi cơ nhóm I. Trong các cơ tổn thương nặng nhất, có thể thấy các sợi hình nhẫn, các mảng cơ tương và các nhân trung tâm hoá mà sự kết hợp các tổn thương này rất gợi ý.

Chẩn đoán

Dựa vào hình dạng đặc biệt của mặt; sự phân bố đặc biệt của cơ bị teo làm cho mặt dài ra hình “cái rìu”, hói trán sớm thường gặp. Sự teo ngọn chi và loạn trương lực cơ cho phép chẩn đoán.

Hiện nay, có thể phát hiện sớm và chẩn đoán trước khi sinh ở các gia đình bị bệnh. Thường dùng kỹ thuật linkage. Ngoài ra, trước khi xuất hiện các triệu chứng, có thể phát hiện các thành viên mắc bệnh trong gia đình, bằng các thử nghiệm lâm sàng và điện gây loạn trương lực cơ, và tìm dấu hiệu đục thuỷ tinh thể dưối bao điển hình.

Điều trị

Chứng loạn trương lực nói chung hiếm khi đòi hỏi phải điều trị. Thưồng chỉ định thuốc phenytoin. Lưu ý: quinin và prpcainamid có nguy cơ làm nặng các rối loạn dẫn truyền của tim.