Điều trị viêm khớp tự phát thiếu niên

12/10/2016 02:15

Biểu hiện lâm sàng của viêm khớp tự phát thiếu niên rất khác nhau giữa các thể và giữa các bệnh nhân. Tuy nhiên mục đích điều trị của mọi thể đều là nhằm kiểm soát đau khớp, duy trì vận động của khớp và hoạt động chức năng của khớp, tăng cường sức mạnh của cơ giúp cho sự tăng trưỏng và phát triển tâm thần thể lực bình thường của trẻ. Đổ đạt được kết quả điều trị tốt cho bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên cần có sự phối hợp của các bác sĩ nhi chuyên khoa khớp, cùng với các nhà phục hồi chức năng, các nhà tâm lý học và các bác sĩ nhãn khoa. Vấn đề điều trị không nên trì hoãn và phải phù hợp để ngăn chặn hoàn toàn quá trình viêm khớp, hạn chế tốì đa sự hủy hoại khởp kéo dài.

Điều tri nội khoa
1.1. Các thuốc điêu trị nôi khoa
Thuốc điều trị bệnh gồm liệu pháp cơ bản và liệu pháp sinh học. Trong các liệu pháp cơ bản, nhiều tác giả khuyến cáo nên mạnh dạn kết hợp trên 2 thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARDS (disease modiỉying anti-rheumatic drugs) nhằm không chế tình trạng hủy thuốc.
Các thuốc chống viêm không steroid, methotrexat, và corticoid là những thuốc thường được sử dụng
– Thuốc chống viêm không steroid
Là thuốc được lựa chọn đầu tiên. Có thể chỉ định một trong các thuốc dưới đây.
– Aspirin: liều mỗi ngày 2-3 gam, chia 3-4 lần. Trước kia là thuốc được lựa chọn hàng đầu do giá rẻ, song ngày nay, các thuốc như naproxen, tolmetin tỏ ra có hiệu quả và ít có nguy cơ độc với gan và hội chứng Reye hơn.
– Naproxen (Naprosyn ®): liều 10 mg/kg/ngày, chia hai lần.
– Tolmetin (Tolectin ®): được coi là thuốc có chỉ định tốt đối vối trẻ em. Liều mỗi ngày 800 mg, chia hai lần ngày (trong đó có một lần trước khi đi ngủ).
– Indomethacin: trước kia đã từng được coi là không an toàn đối với trẻ dưới 12 tuổi. Song gần đây, các bằng chứng cho thấy đây là thuốc rất tốt đối với các bệnh khớp ở trẻ em. Được chỉ định với thể nặng, thể hệ thống hoặc thể viêm cột sông dính khớp không đáp ứng với các thuốic chốhg viêm không steroid khác. Tuy nhiên, vẫn phải lưu ý đối với các tai biến gan và dạ dày. Có thể đau đầu khi mới sử dụng, song đáp ứng vối điều trị triệu chứng. Liều đối với trẻ em: 1—3 mg/kg/ngày.
– Thuốc chống viêm nhóm corticoỉd
Là loại thuốc chống viêm có hiệu quả nhất vối bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên. Tuy nhiên, những tác dụng phụ của thuốc cũng rất đáng kể, bao gồm chứng loãng xương, hoại tử xương, hạn chế sự phát triển chiều cao, hội chứng
Cushing và các tác dụng ức chế miễn dịch. Do đó dùng corticoid toàn thân và tĩnh mạch chỉ trong các trường hợp bệnh nặng và không đáp ứng.
Corticoid tiêm tại khớp như hydrocortison acetate hoặc các chế phẩm tương đương (Diprospan®: Betamethasone Sodium Phosphate kết hợp betamethasone Dipropionate), Dépomedrol® (Methylprednisolone acetate và lidocaine hydrochloride) có hiệu quả trong việc khống chế viêm khớp ở trẻ em thể viêm vài khớp với ưu thế tránh được tác dụng không mong muốn của thuốc. Huppertz và cs đã nghiên cứu hiệu quả của liệu pháp điều trị corticoid tại khớp và theo dõi hình ảnh của khốp viêm trên cộng hưởng từ ở bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên. Kết quả nghiên cứu cho thấy hiệu quả chống viêm khốp rất tốt và không gây ảnh hưởng đến các sụn khốp ở bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên.
Thuốc chôhg thấp khớp tác dụng chậm – DMARD’s (xem thêm bài về nhóm thuốíc này).
– Methotrexat (Rheumatrex ®): rất thường được chỉ định với bệnh khớp ở trẻ em. Liều đối với trẻ em là 10 mg/m2 da mỗi tuần, liều tối đa là 20 mg/m2 da. Thuốc có thể không chế được các đợt tiến triển ở trên 50% số’ trẻ. (Thận trọng, cách theo dõi, tác dụng phụ tương tự như ở người lớn). Hiệu quả và tác dụng phụ của methotrexate về lâu dài chưa thực sự được nghiên cứu.
Hiện nay, methotrexat là thuốc lựa chọn đứng hàng thứ 2 khi khởi đầu điều trị cho nhiều bệnh nhân. Đây là thuốc chống thấp khớp có thể tạo ra nhũng thay đổi cơ bản của bệnh viêm khốp tự phát thiếu niên, có thể uống, tiêm dưới da, tiêm bắp với liều thấp mỗi tuần. Methotrexat gần đây là loại thuốc hiệu quả nhất trong điều trị bệnh viêm khớp tự phát thiếu niên. Ravelli và cs cho rằng methotrexat có thể làm giảm dần tiến triển của tổn thương khớp trên Xquang. 60 – 80% bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên có cải thiện lâm sàng sau điều trị methotrexat. Mặc dù hiệu quả điều trị của methotrexat thì khá rõ, nhưng nhũng tác dụng phụ của thuốc cần phải được chú ý theo dõi. Độc tính chính của Methotrexat là gây ảnh hưởng trực tiếp đến tủy xương, gan, phổi gây ra tác dụng phụ hay gặp là tình trạng quá nhạy cảm của dạ dày ruột, đau miệng, tăng men gan. Việc bổ sung acid folic có thể làm giảm ảnh hưởng của methotrexat. Các tác giả khuyến cáo nên theo dõi thường xuyên cồng thức máu, creatinine, men gan hàng tháng sau khi bắt đầu điều trị methotrexat, và cần tránh dùng rượu khi đang dùng methotrexat.
– Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Plaquenil®, Quinacrine ®): rất tốt đổi với viêm khớp mạn tính trẻ em, tuy nhiên hiệu quả chậm. Liều 7 mg/kg/ngày, tối đa là 200 mg mỗi ngày, cần kiểm tra mắt mỗi 6 tháng để phát hiện viêm tổ chức lưới ở võng mạc, nếu xuất hiện tai biến này, cần ngừng thuốc vĩnh viễn.
— Sulfasalazine (Salazopyrine ®): thưòng hiệu quả và khá an toàn. Liều 40 – 60 mg/kg/ngày, chia hai lần.
— Các tác nhân sinh học: các chất kháng (hoặc ức chế) TNF—a và ức chế Interleukin—IL.
Liệu pháp sinh học mang lại những ảnh hưởng đầy triển vọng trong điều trị bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên. Nguyên tắc của liệu pháp sinh học là khôi phục lại sự ổn định của hệ miễn dịch bằng cách tiêm cytokin trực tiếp, kích thích hoặc ức chế các sản phẩm, gắn kết các cytokin hoà tan, gây cản trở sự liên kết với các receptor, ức chế quá trình dẫn truyền miễn dịch. Một trong các thuốc thuộc nhóm này là các thuốc ức chế TNF—a; bao gồm các thụ thể hoà tan hoặc kháng thể đơn dòng có khả năng gắn kết và trung hoà TNF-a. Entanercept và Iníliximab là hai thuốc thuộc nhóm này đã được sử dụng trên lâm sàng.
Etanercept (Enbrel®) mới đây đã được sử dụng trong các trường hợp viêm khổp nặng trẻ em. Etanercept là một protein tái kết hợp gồm receptor của yếu tố hoại tử u (TNFR) kết hợp với phần Fc Ig G của người. Nó có thể gắn kết TNF với TNF receptor và phong tỏa sự tác động qua lại giữa TNF và TNFR. TNF đóng một vai trò quan trọng gây phá hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp và viêm khớp tự phát thiếu niên. TNF có thể kích thích đại thực bào, íĩbroblast, endothelium, hoặc lymphocyte để tạo ra các chất trung gian hoá học, các enzym, và các cytokin trong quá trình viêm (như prostaglandin, IL-8). TNF cũng gây kích thích tế bào màng hoạt dịch tạo ra màng máu màng hoạt dịch (pannus) cũng như hoạt hoá các hủy cốt bào gây hiện tượng bào mòn khóp và gây hủy xương.
Etanercept cải thiện tốt những dấu hiệu và triệu chứng từ trung bình đến nặng của thể viêm nhiều khớp viêm khớp tự phát thiếu niên đang hoạt động. Kết quả rất hứa hẹn vối thể hệ thông. Liều: 0,4 mg/kg tiêm dưới da, hai lần mỗi tuần cho thấy không có tác dụng phụ đáng kể. Thuốc chưa được nghiên cứu khi dùng kéo dài, được chỉ định với các trường hợp không đáp ứng với methotrexate.
Infliximab: Iníliximab là một kháng thể đơn dòng, gắn trực tiếp vối TNF—(X ở vị trí receptor, do đó gây cản trở hoạt động của TNF—a nội sinh. Một vài nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả của Iníliximab gần 60% trên các bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên. Tuy nhiên, những ảnh hưởng bất lợi sau tiêm Inũiximab là phản ứng dị ứng trực tiếp, phát triển các tự kháng thể mói.
Mặc dù Etanercept và Iníliximab đưa ra những kết quả tuyệt vời trong điều trị các bệnh viêm khóp tự phát thiếu niên, nhưng cả hai thuốc đều đắt và những ảnh hưởng lâu dài của chúng vẫn chưa được nghiên cứu hết. Hiện chưa được sử dụng ở nước ta.
1.2. Theo dõi tiến triển và kết quả điêu tri
Cần theo dõi các biến chứng của bệnh hoặc do quá trình điều trị (tác dụng phụ của các thuốc). Đây là vấn để cực kỳ quan trọng vì liên quan tới quá trình phát triển của trẻ.
Khám mắt: trẻ mắc bệnh viêm khốp mạn tính luôn cần được khám bác sĩ nhãn khoa. Tất cả các trẻ đều có thể có nguy cơ bị viêm màng bồ đào. Trẻ viêm vài khớp, có kháng thể kháng nhân dương cần khám và soi đáy mắt 4 tháng một lần; trẻ có kháng thể kháng nhân âm tính cần khám mắt 6 tháng một lần.
1.3. Phuc hồi chức năng
Đây là một phần quan trọng trong điều trị các bệnh khớp. Phục hồi chức năng được tiến hành đồng thòi với các phương pháp điều trị khác. Tuỳ từng giai đoạn, tình trạng cụ thể của mỗi bệnh nhân mà có thể áp dụng các phương pháp tập luyện khác nhau. Trong giai đoạn cấp, chủ yếu áp dụng các bài tập thụ động, ở giai đoạn bán cấp hoặc mạn tính, áp dụng các bài tập chủ động, tích cực, tập có dụng cụ, tập có tải.
1.4. Ghép tếbào tự thản
Phương pháp ghép tê bào tự thân và liệu pháp ức chế tế bào B có thể là liệu pháp cuối cùng để điều trị cho các bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên thể nặng và kháng thuốc. Nói chung các bệnh nhân viêm khóp tự phát thiếu niên đều có đáp ứng tốt vối phương pháp ghép tế bào tự thân. Tại Hồng Kông – Bệnh viện hoàng gia Marry đã thực hiện một ca ghép tế bào tự thân cho một cháu gái 10 tuổi với thể viêm khớp tự phát thiếu niên khó điều trị, thì sau 12 tháng theo dõi bệnh nhân này đã đạt được tình trạng lui bệnh không phải dùng thuốc cho đến tận bây giò về mặt triệu chứng và các xét nghiệm. Năm 2004 De Kleer và cs thông báo 34 trường hợp điều trị bằng phương pháp trên tại 19 trung tâm cấy ghép ở châu Âu thì thấy rằng 34 bệnh nhân (chiếm 53%) sau theo dõi 12 — 60 tháng thì đạt được tình trạng lui bệnh không phải dùng thuốc. Mặc dù kết quả rất được mong đợi nhưng kỹ thuật còn có nguy cơ tử vong cao và còn trong giai đoạn thử nghiệm.

2. Điểu tri ngoại khoa
Các can thiệp phẫu thuật bao gồm cắt bỏ màng hoạt dịch và thay khớp giả.
Cắt bỏ màng hoạt dịch dưới nội soi được chỉ định với các trưồng hợp không đáp ứng với thuốc.
Các phẫu thuật thay khớp háng, gối, khuỷu được chỉ định đối vối các khốp bị huỷ hoại nặng ở trẻ trưởng thành tại các trung tâm chỉnh hình lớn ở nước ngoài (Việt Nam hầu như ít chỉ định vối người trẻ tuổi). Đối với các trẻ nhỏ hơn, chủ yếu là phục hồi chức năng. Các phẫu thuật chỉnh sửa dây chằng, gân cũng được chỉ định rộng rãi.
Kết quả của phương pháp thay khớp nhân tạo còn có nhiều tranh luận. Jacobsen (1985) thấy rằng, phương pháp này ít có tác dụng giảm đau khớp hoặc cải thiện khả năng vận động của khớp nhưng có hiệu quả giảm sưng khớp lâu dài. Ngoài ra, còn có tác dụng giảm những dấu hiệu của viêm khớp ít nhất 2 năm, và tỷ lệ tái phát rất thấp của viêm. Việc thay toàn bộ khớp háng và khớp gối cho những bệnh nhân trẻ có thể mang lại hiệu quả, song nhiều tác giả đều nhấn mạnh rằng đây chỉ là phương pháp cuối cùng, chỉ thực hiện khi thực sự cần thiết.
3. Các vân đề xã hội
Đốì vối các bệnh nhi, cần có người theo dõi, giám sát, giúp đỡ và động viên bệnh nhi thực hiện các phương pháp điều trị. Khi cần, phải hỗ trợ người bệnh trong sinh hoạt hàng ngày trên cơ sở bản thân bệnh nhi phải cô” gắng hết sức trong chừng mực có thể, tránh ỷ lại. Bệnh nhi cần tập luyện theo chương trình, các bài tập từ dễ đến khó. Các vấn đề liên quan tới trợ giúp cần sự tham gia cả của gia đình và xã hội. cần giúp trẻ phát triển trong môi trường bình thường, hoà nhập cộng đồng.
Giáo dục nghề nghiệp: phần lớn các bệnh cơ xương khớp đều ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp, đối với trẻ em, điều này còn đặc biệt ảnh hưởng đến khả năng phát triển thể lực và tinh thần, đến khả năng lao động của trẻ sau này. Vì vậy, việc giáo dục và hướng nghiệp cho trẻ phù hợp với điều kiện sức khoẻ là một phần quan trọng giúp người bệnh tái hoà nhập với cộng đồng.

thoái hóa đốt sống cổ triệu chứng

thoái hóa đốt sống lưng nên ăn gì

bị thoát vị đĩa đệm