Điều trị viêm khớp dạng thấp

11/10/2016 10:22

Sự ra đời của các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm — DMARXVs Disease Moditying Anti Rheumatis Drugs (thuốc chông thấp khốp có thể làm chuyển biến bệnh) đã làm thay đổi tiên lượng cơ bản của bệnh viêm khớp dạng thấp nói riêng và các bệnh khốp khác nói chung (xem thêm bài này). Đây là một nhóm thuốc có vai trò hết sức quan trọng, có thể điều trị “tận gô’c” bệnh viêm khớp dạng thấp, do đó nhóm thuốc này gần đây còn được gọi là các thuốc “thay thế corticoid” (steroid sparing drugs).

Mục đích điều trị: kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khốp. Phòng ngừa huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tôi đa các triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thường. Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị. Giáo dục, tư vấn bệnh nhân, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh nhân.

Nguyên tắc điều trị thuốc

  • Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm, thuốc giảm đau) và thuốc chông thấp khớp tác dụng chậm — DMARD’s ngay từ giai đoạn đầu của bệnh). Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đòi trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệu quả. Riêng corticoid thường chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển.
  • Các thuốíc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau.
  • Phác đồ thường dùng, có hiệu quả, ít tác dụng phụ, đơn giản, rẻ tiền nhất ở nước ta là methotrexat phối hợp vối chloroquin trong những năm đầu và sau đó là methotrexat đơn độc.

Lập kế hoạch điều trị

Nhằm lập kế hoạch điều trị, cần thiết xác định các thông sô” sau:

  • Xác định giai đoạn bệnh là tiến triển hoặc ổn định.
  • Xác định tình trạng tinh thần của bệnh nhân, nhất là trong đợt tiến triển bệnh.
  • Đánh giá chức năng vận động của bệnh nhân về vận động chủ động, thụ độ
  • Lượng hoá các cơ quan bị tổn thương.
  • Lượng hoá các thuốc đang được dùng.
  • Đánh giá các tai biến do thuốc, đặc biệt khi sử dụng không đúng chỉ dẫn. Bao gồm các thông số sau:

+ Các tai biến do dùng corticoid kéo dài: tổn thương dạ dày tá tràng với các tai biến, tăng đường máu, loãng xương, tăng huyết áp, hội chứng Cushing do corticoid, lao và các bội nhiễm khác…

+ Các tai biến do thuốc chông viêm không steroid: tổn thương dạ dày – tá tràng, thận…

+ Các tai biến dọ các thuốc điều trị cơ bản: suy tuỷ, suy gan, suy thận, lao và các bội nhiễm khác…

  1. Các thuốc điểu trị toàn thân Thuốc chống viêm

Lựa chọn một trong hai loại thuốc chống viêm: glucocorticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid.

Glucocorticoỉd

Chỉ định dùng corticoid: trong khi chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm – DMARD’s có hiệu quả; có đợt tiến triển hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticoid.

Nguyên tắc: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêm không steroid.

Liều dùng: đợt tiến triển nặng (có tổn thương nội tạng như tràn dịch màng tim, màng phổi, sốt, viêm nhiều khớp…): thường dùng mini bolus: truyền tĩnh mạch 80 — 125mg methyl-prednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 3-5 ngày liên tiếp. Sau liều này, duy trì tiếp tục bằng đường uống với liều 1,5 – 2 mg/kg/24 h tính theo prednisolon.

Đợt tiến triển trung bình: thường bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Khi ở liều cao, thường chia uổng 2/3 liều vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều. Khi ở liều từ 40 mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 08g, sau ăn. Thường sau 1-2 tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc chống viêm không steroid.

Trường hợp phụ thuộc corticoid: duy trì 5 – 7,5mg/24h, uống một lần duy nhất vào lúc 8 giờ sáng sau ăn.

Thuốc chống viêm không steroid

Chỉ định của thuốc chông viêm không steroid: giai đoạn khớp viêm mức độ vừa phải. Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid. Có thể dùng kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm. Lưu ý các chống chỉ định của thuốc.

Có thể chỉ định một trong các thuổc sau: diclofenac (Voltaren®): 100 mg/ngày; piroxicam (Felden®, Brexin®): 20 mg/ngày; meloxicam (Mobic®): 7,5 mg/ngày; celecoxib (Celebrex®): 200 – 400 mg/ngày. Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả.

Các thuốc giảm đau

Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế Thế giói (WHO). Đôi với bệnh viêm khớp dạng thấp, thường dùng thuốc giảm đau bậc 1 hoặc 2. Đây là nhóm thuốc rất thường được chỉ định kết hợp, vì thuốc có hiệu quả tốt, ít tác dụng phụ. Có thể chỉ định một trong các thuốc sau:

  • Paracetamol: 2—3 gam/ngày
  • Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein®): 4 — 6 viên/ngày.
  • Paracetamol kết hợp với dextropropoxyphene (Di—antalvic®): 4 — 6 viên/ ngày.
  • Floctafenin (Idarac®) 2 — 6 viên/ngày (viên nén 200 mg/viên): chỉ định trong trường hợp tổn thương tế bào gan, suy gan.

Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMARD’s

Thuốc chống sốt rét tổng hợp

Biệt dược: Hydroxychloroquine (Plaquenil® viên nén 200 mg) hoặc Quinacrine Hydrochlorid (Atabrine® viên nén 100 mg).

Liều dùng: 200 – 600 mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày.

Chống chỉ định: bệnh nhân có thai – do thuốc gây những thiếu hụt bẩm sinh như hở hàm ếch, tổn thương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau… Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thương da có thai được điều trị hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và không gây độc đối với người mẹ, và vẫn có thể cho con bú. Ngoài ra, chống chỉ định với người có suy giảm G6PD (glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thương gan.

Tác dụng phụ: chán ăn, nôn, đau thượng vị; xạm da, khô da; viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, gây mù. Tuy nhiên, với liều thấp thì tỷ lệ tai biến cuối cùng này không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trương, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm.

Methotrexat (Rheumatrex ®)

Cơ chế: do methotrexat có cấu trúc tương tự acid íòlic, cơ chê chính của thuốc là tranh chấp vối vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin, dẫn đên giảm tổng hợp ADN. Ngoài ra, methotrexat còn có tính chất chống viêm và ức chế miễn dịch.

Chỉ định: hiện nay đây là thuốc chông thấp khớp tác dụng chậm – DMARD’s hàng đầu được chỉ định đối vối viêm khớp dạng thấp và thấp khốp vẩy nến.

Chông chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính.

Tác dụng không mong muôn: thường gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gặp độc tế bào gan và tuỷ.

Liều: trung bình 10 — 20 mg mỗi tuần (5 — 20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống. Thường khởi đầu bằng liều 10 mg/ tuần.

Chê phẩm: 2,5 mg/viên, tiêm bắp ống 10 mg hoặc 15 mg.

Cách dùng: thường khởi đầu bằng dường uống với liều 10 mg/tuần. Nên uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần. Trường hợp kém hiệu quả hoặc kém dung nạp, có thể dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm dưới da, mỗi tuần tiêm một mũi duy nhất vào một ngày cố định trong tuần. Liều methotrexat có thể tăng hoặc giảm tuỳ hiệu quả đạt được. Dùng kéo dài nếu có hiệu quả và dung nạp tốt. Hiệu quả thường đạt được sau 1-2 tháng, do đó thường duy trì liều đã chọn trong 1-2 tháng sau đó mới chỉnh liều. Khi các triệu chứng đã thuyên giảm, có thể giảm liêu các thuốc kết hợp: lần lượt giảm liều corticoid, thay bằng chống viêm không steroid. Thuốc giảm đau muộn hơn. Thuốic thường duy trì nhiều năm, thậm chí suốt đòi. Tuy nhiên, sau một giai đoạn ổn định kéo dài, thường xuất hiện tình trạng “kháng” methotrexat. Nếu không có hiệu quả nên kết hợp hoặc đổi các thuốc khác trong nhóm.

Thuôc kêt hợp: thường kết hợp methotrexat với thuốc chống sốt rét tổng hợp nhằm tăng hiệu quả và giảm tác dụng không mong muôn của methotrexat trên gan. Cần bổ sung acid folic (liều tương đương vối liều methotrexat) nhằm giảm thiểu tác dụng phụ về máu.

Các xét nghiệm cần tiến hành trước khi cho thuốc và kiểm tra trong thòi gian dùng thuốíc:

  • Tê bào máu ngoại vi: ngừng thuốc khi số lượng bạch cầu dưới 2.000/mm3.
  • Enzym gan, chức năng gan (tỷ lệ prothrombin và albumin huyết thanh).
  • Chức năng thận (ít nhất là creatinin huyết thanh).
  • Chức năng hô hấp: nếu bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính thì không được chỉ định thuốc này. Nên chỉ đo chức năng hô hấp trước khi chỉ định methotrexat để khẳng định là phổi bình thường, cần chụp lại phổi mỗi khi có các triệu chứng hô hấp.

-Nếu bệnh nhân là phụ nữ ở tuổi sinh đẻ, hoặc là nam giới có vợ muôn sinh đẻ phải có biện pháp tránh thai hữu hiệu. Ngừng thuốíc ít nhất trước 2 tháng mới được phép thụ thai.

  • Sulfasalazine (Salazopyrine ®)

Thành phần: kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin

Chỉ định: do methotrexat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, có hiệu quả ưu việt, nên chỉ dùng thuốc này khi có chống chỉ định đối với methotrexat hoặc được dùng kết hợp vối methotrexat.

Chê phẩm: viên nén, 0,5 gam.

Liều và cách dùng: liều 2-3 gam/ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, ba ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia hai lần. Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4 viên, chia hai lần.

Tác dụng phụ: rốì loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thượng vị, ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus.

  • Cyclosporin A (Neoral ® Sandimmume ®)

Cơ chế: ức chế vận chuyển ADN và phòng ngừa sự tích tụ mARN có vai trò tạo ra một số cytokin. Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hoá tế bào T đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin—2. Thuốc có tác dụng ức chê miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ xương.

Chỉ định: viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.

Cách dùng: dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat.

Liều: bắt đầu bằng liều 2,5 mg/kg/ngày, chia hai lần, cách nhau 12 giờ. Sau 4-8 tuần, nếu không có hiệu quả, tăng 0,5-1 mg/kg/ngày trong 1-2 tháng; cho đến khi đạt 5 mg/kg/ngày. cần thận trọng vối liều trên 4 mg/kg/ngày. Liều an toàn là 2 – 3 mg/kg/ngày. Giảm liều khi chức nặng thận suy giảm. Chống chỉ định khi bệnh nhân có tiền sử bệnh thận trước đó (độ thanh thải creatin dưới 80 ml/phút).

Biệt dược: Neoral® viên 25 và 100 mg; Sandimmume® ống 100 mg.

Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chếcytokines)

Là các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Đã được sử dụng tại Mỹ, Pháp và một số nước khác, chưa có ở nước ta. Trong số này, điển hình nhất là các thuốc kháng TNF.

Chỉ định trong các trường hợp viêm khớp dạng thấp nặng, kháng với các điều trị thông thường khác; thường vẫn kết hợp với methotrexat.

Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và các nhiễm khuẩn cơ hội.

Nhóm thuốc này bao gồm các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với các chức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp. Có thể nói viêm khớp dạng thấp là một bệnh chưa được chữa khỏi hoàn toàn. Có một giai đoạn khi khớp chưa bị tổn thương, được coi là “cửa sổ cơ hội” để có thể can thiệp, phòng tránh các tổn thương hủy khớp, dính khớp, mất chức năng vận động của khớp. Với việc điều trị sớm bằng các thuốc như methotrexat kết hợp thuốc điều trị sinh học sẽ giúp kiểm soát được bệnh, và đây là cách duy nhất để tránh các tổn thương khớp (vốn không hồi phục), cải thiện triệu chứng, tránh tàn phế, nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Các tác nhân sinh học được chỉ định trong các trưòng hợp viêm khốp dạng thấp nặng, kháng với các điều trị thông thưòng khác; thường vẫn kết hợp vối Methotrexat. Thuộc nhóm này có các thuốc kháng TNF-a, thuốc ức chế tế bào B hoặc T như Mycophenolat mofetil (CellCept®) hoặc thuốc ức chế tế bào B (B-cell depletion) như Bituximab (MabThera®, Bituxan®) ; ức chế các Interleukin 6 như tocilizumab (Actemra®)… Dưới đây trình bày sơ đồ tóm tắt cơ chế các thuốc điều trị sinh học chỉ định trong bệnh viêm khớp dạng thấp, về các thuốc nhóm này, xem thêm mục điều trị sinh học (thuộc chương 6).

  1. Điều trị tại chỗ

Do hiện nay có các thuốc điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ này ngày càng ít được sử dụng. Các phương pháp như cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách dùng hoá chất (tiêm acid osmic nội khớp) hoặc bằng phương pháp ngoại khoa (cắt dưới nội soi hoặc mổ mở) hiện ít được sử dụng, đặc biệt từ khi có các thuốíc chông thấp khớp tác dụng chậm —DMARD’s. Có thể tiêm các chế phẩm có cortison nội khớp đối với các khớp có tình trạng viêm kéo dài mặc dù đã được điều trị toàn thân.

  1. Các phương pháp khác

Phục hồi chức năng

Có nhiều bài tập để giảm cứng và đau khớp, chông dính khớp. Ngoài ra cần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thương, tránh các động tác có thể gây ra hoặc làm đau khớp tăng lên.

Người bệnh cần sử dụng các loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo cài bằng khoá; sử dụng các loại nưôc uống đóng trong hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng cụ mở hộp dễ sử dụng; dùng thìa có cán dài và to ; giày dép đi quai dán… nhằm tạo điều kiện và khuyến khích người bệnh vận động và tự phục vụ. cần cho người bệnh có đủ thời gian để có thể thực hiện các thao tác một cách bình tĩnh.

Chăm sóc các khớp ỏ cánh tay, bàn tay: hướng dẫn bệnh nhân khi nâng vật cần nâng bằng cả hai tay. Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ bàn tay. Vối khốp háng và/hoặc gối, nên khuyên bệnh nhân nằm tư thế sấp trên giưòng cứng; nằm thẳng, đứng hoặc đi dạo, tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng can chống hỗ trỢ đối với bên khốp đau.

Y học cổ truyền và nước suối khoáng

Trong các đợt tiến triển, các thuốc chông viêm mạnh là cần thiết. Song ở giai đoạn bệnh thuyên giảm, có thể nước suối khoáng nóng có thể gia tăng tác dụng của phục hồi chức năng khóp. Châm cứu hoặc một số bài thuốc nam (trinh nữ hoàng cung, độc hoạt Lai Châu hoặc các thuốc đã được điều chế thành viên nén như Hy đan, Viíbtin…) có tác dụng chông viêm khớp có thể làm thuyên giảm triệu chứng viêm, giảm liều các thuốc chống viêm, do đó làm giảm tác dụng phụ của các thuốc nhóm này.

Điều trị ngoai khoa

Chỉnh hình, thay khớp nhân tạo. Hiện nay ở nước ta chủ yếu là thay các khớp háng, gối. Gần đây các phẫu thuật chỉnh hình đối vối các gân, cơ, khớp nhỏ ở bàn tay bắt đầu được triển khai.

Tóm tắt phác đồ điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam

Kết hợp đồng thòi ba nhóm thuốc dưới đây.

  1. Thuốc chống viêm
  • Corticoid liều cao và ngắn ngày (thường khoảng 1-2 tháng).
  • Hoặc thuốíc chống viêm không steroid nếu tình trạng viêm khớp cho phép.
  1. Thuốc giảm đau

Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác.

  1. Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm — DMARD’s
  • Hydroxychloroquin hoặc chloroquin (đối với thể nhẹ)
  • Methotrexat + Hydroxychloroquin (được lựa chọn hàng đầu)
  • Salazopyrin (chỉ định khi không dung nạp methotrexat)
  • Methotrexat + Hydroxychloroquin + Salazopyrin
  • Methotrexat + Cyclosporin A
  • Methotrexat + Entanercept
  • Methotrexat + Rituximab
  • Methotrexat + Actemra

Ghi chú: dùng hydroxychloroquin hoặc chloroquin

Tuỳ theo mức độ tiến triển của bệnh mà tăng hoặc giảm liều các thuốic trong ba nhóm trên. Các thuốc chống viêm và giảm đau có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn, trong khi các thuốc DMADRs thường phải duy trì kéo dài, thậm chí suốt đòi với sô” nhóm thuốc và liều thuốc tốì thiểu có hiệu quả.

bệnh đau khớp gối

đau lưng khi ngủ dậy

cách chữa đau lưng tại nhà