Điều trị và phòng bệnh thoái hóa khớp và thoái hóa cột sống cổ

11/10/2016 02:47
  1. Điều trị nội khoa thoái hoá khớp và cột sống
  • Các biện pháp không dùng thuốc

Tránh cho khớp và /hoặc cột sông bị quá tải bởi vận động và trọng lượng. Trưòng hợp cần thiết, bệnh nhân nên dùng nạng một hoặc hai bên đối với các thoái hoá khớp ỏ chi dưới. Với các bệnh nhân thừa trọng lượng, phải chú ý vấn đề giảm . trọng lượng nếu có thể.

Vật lý trị liệu có tác dụng giảm đau tốt, vối mục đích chữa tư thế xấu và duy trì dinh dưõng cơ ở cạnh khốp, điều trị các đau gân và cơ kết hợp. Thưồng chỉ định mát xa và các biện pháp dùng nhiệt lượng.

Với nghề nghiệp của bệnh nhân, nếu có thể, tìm các biện pháp cho bệnh nhân thích nghi với điều kiện làm việc, trên nguyên tắc làm cho khớp tổn thương không bị quá tải về tập luyện: có thể tập các bài tập như đi bộ khi khớp chưa có tổn thương trên Xquang, nghĩa là khe khớp vẫn còn bình thường. Bơi hoặc đạp xe đạp tại chỗ là các biện pháp tập luyện tốt.

  • Thuốc điêu trị trỉêu chứng (tác dung nhanh)
  • Thuốc chống viêm không steroid

Trong thoái hoá khớp luôn có hiện tượng viêm màng hoạt dịch kèm theo là nguyên nhân gây đau, điều này giải thích tác dụng của thuốc chống viêm không steroid đối với triệu chứng đau. Mặt khác, thuốic chống viêm không steroid có cả tác dụng giảm đau nói riêng. Lựa chọn chông viêm không steroid trên các nguyên tắc dưới đây.

  • Tránh các thuốc chống viêm không steroid có thể làm tăng quá trình thoái hoá

Một số công trình nghiên cứu đã lưu ý rằng có một số chống viêm không steroid

có tác dụng tốt trên sụn khớp (Acid thiaíénique…) một sô” lại có hại, làm cho thoái hoá khớp nặng lên (Indomethacine), song điều này chưa thực sự được khẳng định.

  • Các thuốc chống viêm không steroid nên lựa chọn

Các loại chông viêm không steroid có thời gian bán huỷ nhanh thường tốt hơn loại chậm. Các loại chống viêm không steroid có gắn mạnh với 95% albumin của huyết tương nên dễ có nguy cơ tương tác với các thuốc khác (đặc điểm của người lốn tuổi là đồng thòi mắc nhiều bệnh). Chỉ định phải thận trọng ở các trường hợp có suy thận, tim và gan. Liều tuỳ theo tình trạng lâm sàng đáp ứng của bệnh nhân: bệnh nhân đủ dễ chịu và ỏ trong giới hạn dung nạp được. Nói chung, liều chống viêm không steroid dùng cho người lốn tuổi thường bắt đầu bằng liều thấp hơn liều vẫn dùng cho người lớn.

Ví dụ: Voltaren®: viên 50 mg: ngày 2 viên, chia hai lần. Hoặc Voltaren SR 75 hoặc 100 mg/ viên, ngày một viên.

Phát hiện các tác dụng không mong muốn: trường hợp dùng kéo dài, phải phát hiện các tác dụng phụ bằng các xét nghiệm: cứ 6 — 8 tháng một lần xét nghiệm tế bào máu ngoại vi (phát hiện giảm bạch cầu), chức năng thận và các enzym gan.

Hạn chê các tác dụng không mong muốn của thuốc trên đường tiêu hoá: các tổn thương dạ dày— ruột là các tác dụng không mong muốn kinh điển đốì với nhóm thuốc này, gây hậu quả chảy máu đường tiêu hoá, có thể dẫn đến tử vong. Có thế hạn chê nguy cơ này bằng cách kết hợp một trong các thuốc sau:

+ Thuốc ức chế bơm proton (ví dụ: omeprazol 20 mg hoặc esomeprazol 20 mg mỗi tối uốhg 01 viên trước khi đi ngủ). Đây là thuốc thường được lựa chọn đầu tiên.

+ Misoprostol (Cytotex ®): là đồng đẳng của prostaglandine El. 200 pg/viên, liều 4 viên/ 24h, chia 4 lần. Thực tế hiện nay ít dùng thuốc này.

+ Hoặc thay thế thuốc chống viêm không steroid kinh điển bằng thuốc ức chê chọn lọc COX-2 vì người có tuổi là các đối tượng có nguy cơ với các tai biến dạ dày tá tràng. Tuy nhiên, cần lưu ý chông chỉ định của nhóm thuôc này khi có tiền sử tim mạch của bệnh nhân.

  • Các thuốc giảm đau

Nhóm thuốc giảm đau đóng một vai trò quan trọng trong điều trị thoái hoá khớp cũng như các bệnh khớp khác. Nhóm này ít độc vối dạ dày và thận hơn thuốc chông viêm không steroid. Cách dùng thuốc giảm đau cũng tuân theo sơ đồ bậc thang của WHO:

  • Thuốc nhóm corticoỉd

Corticoid dùng đưòng toàn thân: chống chỉ định.

Corticoid đường nội khớp: rất có hiệu quả đối với các dấu hiệu chức năng của thoái hoá khớp ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên, chỉ được chỉ định không tiêm quá 2 đợt/năm. Với điều kiện vô trùng tuyệt đôi khi tiêm. Có hai loại chê phẩm như sau:

+ Hydrocortisone acétate: mỗi đợt 2 — 3 mũi tiêm cách nhau 5 — 7 ngày. Không vượt quá 4 mũi tiêm mỗi đợt.

+ Các chế phẩm “có tác dụng kéo dài” (Diprospan, Depomedrol): mỗi đợt 1-2 mũi, cách nhau 6 — 8 tuần.

  • Thuốc chống thoái hoá khớp tác dụng chậm

Thuốc chống thoái hoá khớp tác dụng chậm (SySADOA: symtom—slow—acting drugs for Osteoarthritis) là một nhóm thuốíc điều trị mới, được đặc trưng bỏi hiệu quả đôi với triệu chứng thoái hoá khớp chỉ đạt được sau khi dùng thuốc khoảng một tháng, và hiệu quả này được duy trì cả sau khi ngừng điều trị (sau vài tuần đến 2 — 3 tháng). Tuy nhiên, mỗi liệu trình sử dụng thuốc này phải kéo dài từ 1 — 2 tháng hoặc nhiều năm nếu muôn bảo tồn sụn khớp. Dung nạp thuốc tốt, dường như không có tác dụng không mong muốn.

  • Glucosamin suựat (Viarthril—S ®)

Cơ chế: glucosamin sulíate là chất cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp và kích thích tế bào sụn sản xuất ra proteoglycan có cấu trúc bình thường. Tăng tổng hợp proteoglycan sẽ làm tăng độ cứng của mô sụn, do vậy, tránh được tổn thương sụn do các chấn thương cơ học. Đối vối sụn bị thoái hoá, Glucosamin sulfat có khả năng làm giảm đáng kể sự phá huỷ sụn nhò tính chất kích thích các hoạt động đồng hoá của sụn. Chất này còn ức chế các enzym huỷ sụn khóp như collagenese và phospholipase A2, ức chế sinh ra các gốc superoxid huỷ tế bào. Thuốc có thể ức chê interleukin. Do vậy, thuốc có tác dụng lên cơ chế bệnh sinh của thoái hoá khớp và có tác dụng giảm đau. Hiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam.

Năm 2007, Reginster cùng các cộng sự đã tổng kết các nghiên cứu lâm sàng về hiệu quả của các loại glucosamin khác nhau đối với thoái hoá khớp. Hiệu quả ưu thế trên nhóm được điều trị glucosamin sulíat so với nhóm glucosamin hydrochlorid, nên giả thiết rằng chính thành phần muối sulfat gây nên sự khác biệt này. Các nghiên cứu thực nghiệm đã xác nhận rằng ngay cả giữa các thuốc glucosamin sulíat cũng có hiệu quả khác. Nhóm tác giả này đã chứng minh hiệu quả đặc biệt hơn hẳn của loại glucosamin sulíat với biệt dược (Viartril-S) so với các glucosamin sulfat khác trên các triệu chứng thoái hoá khớp ngắn hạn và dài hạn là do sự khác biệt về cấu trúc. Viartril—s có cấu trúc tinh thể hình kim và tinh thể nhọn giúp hấp thu thuốc tốt nhất qua ruột. Do vậy, với sự khác biệt về Cmax, về sinh khả dụng, Viartril-S đã mang lại hiệu quả đặc biệt trên lâm sàng.

Liều: 1 — 1,5 gam/ngày.

Chế phẩm: gói 1,5 g; uống trước bữa ăn 15 phút. Ngoài ra còn có dạng viên nhộng 0,25g và dạng ốhg tiêm bắp.

Tác dụng không mong muốn: một vài bệnh nhân có triệu chứng phân nát hoặc tiêu chảy vài lần trong ngày (có thể thích nghi dần).

Thuốc hiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam và đã cho kết quả khả quan.

  • Diacerein (Artrodar®, ART 50 ®).

Thành phần: là một phân tử thuộc nhóm anthraquinon, là dạng tiền chất của Rhein trước khi diacetyl hoá (Diacerein khi bị deactyl hoá sẽ thành Rhein).

Cơ chế: úc chế như interleukin 1 thông qua giảm sô” lượng và giảm nhạy cảm của cơ quan thụ cảm ức chế interleukin 1 trên tế bào sụn khớp; chặn dòng tín hiệu vào nhân tế bào sụn và ức chế giáng hoá các chất tác động lên tế bào dẫn đến giảm sản xuất các cytokin, NO — nitric oxid, MMP – matrix metalloproteinase; giảm sản xuất enzym ICE (interleukin 1 converting enzyem) của tế bào sụn dẫn đến giảm hoạt hoá IL-1; cắt đứt vòng xoắn bệnh lý gây ra bởi IL1. Như vậy, thuốc bảo vệ sụn nhò giảm sản xuất các cytokin, NO, MMP là các chất gây huỷ hoại tế bào sụn. Thuốc kích thích yếu tố phát triển TGF—p (traníorming growth íactor — p) do đó thuốc kích thích tế bào sụn tăng sinh, kích thích tế bào sụn tăng tổng hợp các chất collagen typ 2, proteoglycan và acid hyaluronic, góp phần phục hồi tính chất của dịch khớp. Thuốc không ức chế tổng hợp prostaglandin nên không gây tổn hại dạ dày.

Liều: 100 mg/24h (uống) ít nhất 3 tháng.

Chế phẩm: viên nhộng 50 mg

Tác dụng không mong muốn: phân nát hoặc tiêu chảy vài lần trong ngày ở liều 100 mg/ngày (có thể thích nghi dần), nên dùng liều tăng dần. Ngoài ra, có thể đổi màu nước tiểu: cần thông báo trước cho bệnh nhân để tránh tưởng lầm là đái ra máu.

Thuốc hiện được sử dụng rộng rãi ở Việt Nam và đã có kết quả khả quan. Nhiều tác giả đã mở rộng chỉ định điều trị hỗ trợ trong các trường hợp khác như viêm khốp dạng thấp, gút mạn tính…

  • Thành phần không xà phòng hoá của quả bơ (avocat) và đậu nành (soja) (Piascledin ®)

Cơ chế: do tác dụng cùng lúc trên interleukine I, metalloprotease, collagen, proteoglycan và tế bào sụn, nên có tác dụng giảm huỷ sụn. Thuốc hiện được sử dụng rộng rãi ỏ Việt Nam.

Liều: 0,3 gam/ngày, duy trì ít nhất 2 tháng

Chế phẩm: viên nhộng 0,3 g

  • Chondroitine sulphate (Structum ®, Chondrosuự®)

Cơ chế: ức chế một scí enzym tiêu sụn, nhất là enzym metalloproteases.

Liều: lgam/ngày

Chế phẩm: viên nhộng 450 mg hoặc gói 250 mg

  • Acid hyaluronic (Go-on ®, Hyalgan ®; Ostenil ®, Hyruan ®, OrthtoVisc®, Synvisc®) đường tiêm nội khớp

Thành phần: hyaluronate de sodium.

Cơ chế: dịch khớp có vai trò bôi trơn 0 khớp, giảm ma sát giữa các bề mặt sụn khớp khi cử động và dinh dưỡng trong ổ khớp. Dịch khớp còn có vai trò ngăn cản sự mất proteoglycan bởi các khuôn sụn, gián tiếp làm tăng cưòng chế tiết acid hyaluronic tự do, tự nhiên hoặc hyaluro hoá bởi các tế bào màng hoạt dịch. Trong dịch khớp thoái hoá, nồng độ acid hyaluronic thấp hơn khớp bình thường (0,8 – 2mg/ml so với 2,5 – 3,5 mg/ml) và trọng lượng phân tử của acid hyaluronic cũng thấp (0,5 — 4 méga Dalton so với 4 — 5 méga Dalton). Tiêm acid hyaluronic có trọng lượng phân tử cao vào nội khớp bị thoái hoá sẽ tạo ra được một “độ nhớt bổ sung” thực sự.

Chế phẩm

  • Loại có độ nhớt tuyệt đối 295 — 300 centipoise: Hyalgan®-10 mg; Ostenil®—10 mg; Hyruan®.
  • Loại có độ nhớt rất cao: OrthtoVisc®-15 mg-55.000, Synvisc®8 mg-56.000 centipoi

Cách dùng: cắc thuốc có độ nhốt thấp phải tiêm 5 mũi nội khốp mỗi liệu trình, các thuốc còn lại chỉ phải tiêm 3 mũi (1 mũi tiêm/1 ốhg/tuần).

Hiệu quả: giảm đau và cải thiện vận động ngay sau tiêm mũi đầu. Hiệu quả kéo dài 6 — 12 tháng.

Gần đây Go-on ® và Hyruan®—20 mg, Hyalgan® đã được chỉ định đối vối thoái hoá khớp gối ở nưốc ta và bước đầu cho kết quả tốt.

Tóm tắt một số thuốc chống thoái hoá khóp tác dụng chậm

Thành phẩn Biệt dược Trình bày Liều
Glucosamine sulíat Viarthril-S® Gói 1,5 g, viên 0,25, ống 1-1,5 gam/ngày
Diacerein Artrodar ® Viên 50 mg Ngày 2 viên, chia 2
Thành phần không xà phòng hoá của avocat Piascledin® Viên 300 mg Ngày 1 viên,
Chondroitin sulfat(Ch-s) Chondrosult® Viên 450 mg 3 viên/24h
  structum® hoặc túi 250 mg 2 tháng
Acid hyaluronic (AH) Go-on® Ống 20 mg 20mg/ ống/tuần
Tiêm nội khớp. Hyruan®   X 5 tuần.
  1. Điều trị ngoại khoa thoái hoá khớp
  • Điều trị ngoại khoa thoái hoá khớp

Bao gồm: chêm lại khớp, gọt giũa xương (osteotomy), làm cứng khớp, thay một phần hoặc toàn bộ khớp. Trong đó, gọt giũa xương đặc biệt tốt để sửa chữa các khớp bị lệch trục như khớp gối vẹo vào trong hoặc cong ra ngoài. Đau có thể được cải thiện khi tư thế trở nên bình thường do ảnh hưởng xấu trên khốp được loại bỏ.

Điều trị ngoại khoa thường được chỉ định với các trường hợp hạn chế chức năng nhiều, hoặc đau khớp không đáp ứng vối các phương thức điều trị nội khoa.

  • Điều trị dưới nội soi khớp

Chỉ định khi không đáp ứng với điều trị. Dưới nội soi khớp, ngưồi ta có thể rửa khớp, lấy bỏ các thành phần ngoại lai trong khớp (có thể là các mẩu sụn khớp bị bong ra, hoặc các thành phần bị calci hoá), gọt giũa bề mặt không đều của sụn, cắt bỏ các sụn chêm bị tổn thương. Kết quả rất tốt đối với thoái hoá khớp gối và khóp vai.

  • Thay khớp nhân tạo

Chỉ định đối vói các thoái hoá khớp tiến triển, mang lại hiệu quả rõ với sự giảm đau và cải thiện vận động của khớp. Hiện ở Việt Nam thay được khớp háng, khốp gối và khởp vai.

  1. Điều trị dự phòng thoái hoá khớp

Cần giáo dục bệnh nhân nhằm tránh các tư thế không hợp lý đối với khớp và cột sống trong sinh hoạt và lao động. Tránh thực hiện các động tác mạnh, đột ngột khi mang vác hoặc lao động nặng. Các thể dục thể thao cho phép đối với thoái hoá khớp: thể dục nhịp điệu, khiêu vũ…; đối với thoái hoá cột sống, bơi lội là môn thể thao tốt nhất.

Tư vấn cho bệnh nhân nhằm điều chỉnh cân nặng ở trọng lượng lý tưởng.

Cần phát hiện và sửa chữa các dị dạng xương khớp và cột sống ở người lớn và trẻ em. Khi có một tư thế xấu hoặc lệch trục có nguy cơ gây thoái hoá khớp, có thể sửa bằng các can thiệp ngoại khoa: gọt giũa xương chày trong lệch trục khớp gối, sửa chữa lại các thiểu sản khốp háng bẩm sinh.

Phối hợp với chuyên ngành Nhi khoa và y tế công cộng nhằm triển khai các biện pháp phòng tránh bệnh còi xương ở trẻ em. Đây là một trong các biện pháp phòng tránh bệnh thoái hoá khớp và cột sống ở người lốn một cách hữu hiệu nhất.

Phác đồ điều trị thoái hoá khớp – cột sông

  1. Thuốc chống thoái hoá khớp tác dụng chậm
  • Glucosamine sulíat; Chondroitine sulfate
  • Diacerein
  • Acid hyaluronic tiêm nội khớp
  1. Khi bệnh nhân đau, chỉ định thêm các thuốc sau
  • Thuốc chông viêm không steroid: ngắn ngày.
  • Corticoids tại khốp nếu cần thiết (không quá lạm dụng)
  • Paracetamol và các chế phẩm kết hợp khác
  1. Điều trị dự phòng: chỉnh hình

dieu tri thoai hoa cot song co

chua benh dau lung thoai hoa cot song

thuoc tri thoai hoa khop