Điều trị hội chứng GOUGEROT-SJOGREN

11/10/2016 01:53

Nguyên tắc điều trị là làm giảm các triệu chứng và phòng tiến triển bệnh. Điều trị bảo tồn là tốt nhất, bao gồm kích thích tuyến ngoại tiết và thay thế bài tiết bị thiếu hụt. Nhiều bệnh nhân có hội chứng Gougerot—Sjốgren có những triệu chứng khô mắt miệng ở mức độ nhẹ và ổn định, trong khi những bệnh nhân khác lại có các biểu hiện hệ thống, bao gồm viêm khớp, viêm cơ, viêm thận, và viêm mạch. Do vậy, điều trị hội chứng Gougerot-Sjốgren tiên phát phụ thuộc vào sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên, bác sĩ chuyên khoa khớp cần phải phối hợp với các chuyên khoa khác, bao gồm bác sĩ nhãn khoa, nha khoa, gây mê hồi sức để phòng các biến chứng của bệnh.

Điều trị tại chỗ hội chứng khô

  • Điều trị tại chỗ khô mắt và viêm giác kết mac khô
  • Điều trị chứng khô mắt bằng nước mắt nhăn tạo

Điều trị khô mắt bao gồm sử dụng kéo dài thuốc nhỏ mắt thay thế làm ẩm mắt và bôi trơn giác mạc. Có thể nhỏ nước muối sinh lý hay nước mắt nhân tạo (methylcellulose, dung dịch 1% hyaluronic acid, nhỏ 4—6 lần mỗi ngày), mang lại cải thiện chức năng trong 45% các trường hợp. Đó là những dung dịch có độ nhớt khác nhau, như nước mắt nhân tạo đơn giản hay là gel tổng hợp như carbomere tống hợp hay acid hyaluronic. Các thuốc nhỏ mắt hay gel thường chỉ giúp cho bệnh nhân mắc chứng khô mắt mức độ nhẹ và trung bình và các viêm giác mạc thường kháng lại những thuốc bôi trơn đơn giản. Ngoài ra có thể dùng thêm các yếu tô’ tiêu nhầy như thuốc nhỏ mắt chứa hyaluronidase, bromhexine (Bisolvon).

  • Điều trị bằng thuốc tăng bài tiết nước mắt

Kích thích bài tiết nước mắt và nước bọt là cần thiết trong hội chứng Gougerot-Sjốgren, đòi hỏi điều trị toàn thân. Đối vối Bisolvon, chỉ có một nghiên cứu ngẫu nhiên năm 1978, trên 32 bệnh nhân được điều trị hoặc bằng giả dược hoặc bằng bisolvon 48 mg/ng (6 viên/ngày) phát hiện được cải thiện đáng kể test Schimer hay Break—up time trong nhóm.

  • Thuốc chôhg viêm và ức chế miễn dịch

Corticoid dạng nhỏ mắt được sử dụng theo kinh nghiệm, đôi khi thành công trong hội chứng Gougerot-Sj ốgren. Một hy vọng thực sự là phát triển cyclosporin dạng nhỏ mắt. Cyclosporin A là thuốc ức chế miễn dịch, không phải thuốc gây độc tế bào, đầu tiên được sử dụng trong phẫu thuật ghép tạng và dùng dạng tại chỗ đế phòng chống thải ghép giác mạc. Tác động cơ bản của nó là ức chê lympho bào T trợ giúp (CD4), mà vẫn bảo lưu chức năng của lympho bào T ức chế (CD8). ở mắt, cyclosporin nhỏ mắt có nồng độ hiệu quả trong giác mạc, kết mạc và tuyến lệ. Nó có tác dụng chống viêm và chống apoptosis của các tế bào tuyến lệ và biểu mô kết mạc, -có tác dụng tiền apoptosis lên các lympho bào thâm nhiễm tuyến lệ, giúp thải loại chúng và giảm phản ứng viêm. Trong giai đoạn sau này, ít nhất là thể khởi phát khi mà tuyến lệ chưa bị xơ hoá, cyclosporin có thể phục hồi lại chức năng bài tiết của tuyến lệ chính và phụ, thể hiện bằng cải thiện test Schimer. Tuy nhiên, cyclosprorin tại chỗ, rất ưa mõ do vậy cần thành phần phụ trợ mỡ, đôi khi khó dung nạp. Hiện nay tại Mỹ, thuốc có tên thương mại là Restasis. Các thử nghiệm lâm sàng đầu tiên khẳng định hiệu quả giảm viêm giác mạc do khô và làm giảm các chất chỉ định viêm, sản xuất bởi các tế bào kết mạc. Thuốc này, đang còn ở giai đoạn nghiên cứu pha thứ 3 ở người sẽ là một tiến bộ cơ bản trong điều trị hội chứng khô, đặc biệt khi các chất trợ giúp nước mắt không có hiệu quả. Đây là lần đầu tiên có điều trị cơ chế bệnh sinh của bệnh chứ không phải chỉ là điều trị triệu chứng.

  • Điều trị các cơ chế kết hợp

Sự có mặt của viêm mí mắt, thường xuyên trong hội chứng Gougerot—Sjốgren hay đỏ mắt đòi hỏi phải chăm sóc mí mắt kiên trì, hàng ngày để thoát hết chất bài tiết của tuyến Meibomius, tái cân bằng thành phần lipid của phim nưóc mắt và chống lại nhiễm trùng do tụ cầu. Có thể điều trị kéo dài bằng tetracyclin. Cyclin trong các trường hợp này có tính chất chống viêm, làm giảm bài xuất IL—1 và ức chế collagenase, góp phần làm giảm viêm trên bề mặt mắt và cải thiện bài tiết lipid trên bề mặt mắt của các tuyến Meibomius và thành phần của phim n- ưổc mắt. Rất hiệu quả trường hợp đỏ mắt, điều trị này có tác dụng tốt trong viêm mí mắt, cải thiện bề mặt mắt trong hội chứng Gougerot—Sjốgren.

* Điều trị các thể nặng

Có thể dùng thuốc mõ nhãn khoa làm lành sẹo giác mạc, kính áp tròng chứa thuốc, đặt trụ bịt lỗ ống dẫn lệ (Lacriset), phẫu thuật bịt lỗ ông lệ hay sửa chữa kết mạc, giác mạc, mí mắt. Bịt điểm thoát của ống lệ, tạm thòi bằng trụ hay nút ống lệ có thể làm giảm viêm kết giác mạc khô nặng bằng cách giữ lại chút nước mắt còn lại do tuyến lệ bài tiết. Tuy nhiên, sự tăng bay hơi nước mắt, sự có mặt nhiều hoá chất gây viêm trong phim nước mắt giải thích sự thất bại của áp dụng đơn thuần phương pháp này. Có thể điều trị vết loét giác mạc bằng nhỏ huyết thanh tự thân, albumin người hay phẫu thuật tái tạo phức tạp như ghép màng ối.

Tóm lại điều trị chứng khô mắt trong hội chứng Gougerot-Sj ốgren hiện nay chủ yếu vẫn dựa vào nước mắt nhân tạo trong thể nhẹ và trung bình. Kích thích bài tiết nước mắt nhò dùng pilocarpin đường toàn thân hay bịt tắc ông dẫn lệ để hạn chế thông nước mắt qua ống lệ có tác dụng tốt trong những thể nặng. Tuy nhiên, sự phát triển cyclosporin tại chỗ và mới đây một số thuốc điều biến miễn dịch là những tiến bộ lớn nhất trong điều trị viêm giác mạc khô của hội chứng Gougerot—Sjốgren.

  • Điêu tri khô miệng * Nước bọt nhân tạo

Ngược lại với nước mắt nhân tạo hay gel nhãn khoa, cải thiện đáng kể khô mắt khi sử dụng thường xuyên trong ngày, nước bọt nhân tạo ỉt được bệnh nhân sử dụng vì chỉ cải thiện khô miệng trong vài phút. Người ta cũng sử dụng dụng cụ điện để kích thích tiết nưốc bọt. Có cả chất thav thế nước bọt dùng qua đường phun (Artisial), hay được giải phóng ra từ bình chứa gắn trong miệng. Khuyên bệnh nhân ngậm kẹo dôn dốt chua hay nhai kẹo cao su. Một số bệnh nhân giữ cho miệng ẩm bằng cách thường xuyên uống nưốc, xúc miệng hay dùng glycerin, nưốc bọt nhân tạo. Nên dùng thuốc đánh răng không có chất tẩy, và sử dụng thêm tại chỗ fluo, gel miệng. Để giảm sâu răng, cần phải giữ vệ sinh răng miệng thật tốt: dùng thuốc đánh răng chứa íluor, đánh răng hai lần trong một ngày, cạo cao răng, bỏ thuốc lá, điều trị các nhiễm trùng răng miệng, cần tránh dùng thuốc atropin, liệt phó giao cảm, thuốc hướng tâm thần. Nếu tuyến mang tai quá to thì có thể phẫu thuật. Chống chỉ định chiếu xạ tại chỗ vì nó tạo thuận lợi cho xuất hiện hội chứng tăng sinh lympho ác tính, sử dụng kem dưỡng da không mùi có thể giảm khô da.

* Các thuốc tăng tiết nước bọt

Bromhexin (Bisolvon) và anetholtrithione (Suríarlem) thường được sử dụng để tăng bài tiết nước bọt nhưng chưa bao giờ chứng tỏ được hiệu quả trong các nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng. Hiện nay có giá trị nhất là pilocarpin. Pilocarpin chủ yếu hiệu quả trên bài tiết nước bọt, và ở liều thông thường chỉ có tác dụng hạn chê trên khô mắt. Sử dụng ở liều tăng dần, để hạn chế tác dụng phụ kiểu ra mồ hôi hay đánh trống ngực, pilocarpin dưới dạng siro hay viên (Salagen) nhìn chung có hiệu quả ở liều 20 mg/ngày. Ngay cả khi tác dụng trên nước bọt là chính, pilocarpin cải thiện đáng kể chất lượng sông của bệnh nhân.

Điểu trị toàn thể

Có hai cách là điều trị triệu chứng vối mục đích kích thích tiết các tuyến ngoại tiết và điều trị nguyên nhân chống lại quá trình viêm và rối loạn miễn dịch.

  • Điêu tri trỉêu chứng

Bao gồm dùng các cồn thuốc íaborandi, sulíarlem, bromhexin (Bisolvon), Potassium iodine, bromhexin, trithioparamethoxyphenylpropen. Các thuốc cưòng phó giao cảm (pilocarpin, neostigmin, cevimelin). Có thể dùng Bromhexin đường uống với liều 16 mg 3 lần mỗi ngày. Pilocarpin (Salagen) có thể giảm khô mắt và miệng. Nó kích thích hoạt động của acetylcholin trên thụ thể muscarinic trong tuyến nước bọt, dùng liều uống từ 5 đến 10 mg từ 3 đến 4 lần một ngày. Đối vối cevimelin (Evoxac): số lần dùng ít hơn pilocarpin, nhưng có thể gây buồn nôn. Dùng interferon—alfa người có hiệu quả tiết nước bọt và giảm tỷ lệ khô miệng. Đe điều trị sưng tuyến mang tai có thể dùng thuốíc chông viêm không steroid hay corticoid như prednison liều thấp.

  • Điêu tri nguyên nhản

Để điều trị viêm khớp có thể dùng thuốc chông viêm không steroid, liều thấp corticoid như prednison, chloroquin. Luyện tập nhẹ nhàng có thể giảm cứng khớp. Đầu tiên có thể dùng thuốc chống sổt rét tổng hợp như plaquenil (hydroxy-chloroquin) đối với viêm khớp trong viêm khớp dạng thấp. Corticoid cũng làm giảm viêm và làm chậm tổn thương khớp. Các thuốc chông viêm không steroid có thể giảm đau khốp và đau cơ. Corticoid được sử dụng khi có những tổn thương nội tạng. Các thuốc ức chế miễn dịch gây độc tế bào rất ít được dùng trong điều trị hội chứng Gougerot-Sjốgren. Có thể dùng các thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamid (Cytoxan), methotrexat (Rheumatrex), mycophenolat (CellCept), hay azathioprin (Imuran). Methotrexat được sử dụng như thuốc để tiết kiệm steroid. ĐỐI vối các tôn thương thần kinh ngoại vi thì chưa có điều trị đặc hiệu, tuy nhiên có thể dùng lọc huyết tương đối với tổn thương thần kinh thứ phát. Đối với tổn thương thần kinh trung ương có thể dùng cortiocid đường tĩnh mạch, kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch như methylprednisolon và cyclophosphamid. Đối với viêm mạch thì có thê dùng thuốc ức chê miễn dịch khi cần thiết. Trong hội chứng Raynaud thì dùng pentoxiíyllin và niíedipin.

  • Thuốc sinh hoc – Cách tiếp cận mối trong điều trị hội chứng Gougerot- Sỳõgren tiên phát
  • Điều trị mục tiêu tế bào B: Rituximab (anti—CD20), Ocrelizumab (humanized anti-CD20), Epratuzumab (anti-CD22), Belimumab (anti-BAFF). Chỉ định lâm sàng của rituximab trong hội chứng Gougerot—Sjốgren tiên phát: hội chứng khô, rối loạn chức năng tuyến nước bọt, viêm khớp, viêm bao hoạt dịch khớp nặng, bệnh lý thần kinh ngoại vi, viêm cầu thận, viêm mạch có globulin tủa lạnh, viêm củng mạc kháng thuốc thông thường, giảm nặng các tế bào máu, u lympho B.
  • Điều trị mục tiêu tế bào T: Efalizumab (anti—CDlla), Alefacept (anti—CD2), Abatacept (anti—CD80/86), Iníliximab (anti—TNF). Một nghiên cứu của Mariette đánh giá kết quả của Remicade (iníliximab) trên 103 bệnh nhân hội chứng Gougerot— Sjốgren, cho thấy thuốc chống TNF alpha không nên dùng đầu tay trong điều trị hội chứng Gougerot—Sjốgren tiên phát.
  • Điều trị hướng Cytokine: Etanercept (anti-TNF), Tocilizumab (anti—IL6r), Anti-ILIO, Anti-IL17, Anti—I Vai trò của yếu tố hoại tử u TNF)-alpha vẫn còn chưa rõ trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng Gougerot—Sjốgren tiên phát, nhưng có thể nó đóng vai trò quyết định. Hai nghiên cứu gần đây đánh giá tác dụng của Enbrel (Etanercept) trên 33 bệnh nhân cho thấy hiệu quả hạn chế của Etanercept trong hội chứng Gougerot-Sjốgren tiên phát.
  • Điều trị hướng bổ thể: Eculizumab (anti-C5a/c5b—9).

cách chữa bệnh gai cột sống lưng

gai cột sống và cách chữa trị

thoai hoa cot song nen an gi