Điều trị dự phòng cơn gút cấp

12/10/2016 08:30

Điều trị dự phòng cơn gút cấp có mục tiêu giảm acid uric máu, hạn chế sự lắng đọng urat trong mô và tổ chức, do vậy dự phòng được tái phát các cơn gút cấp, ngăn ngừa hình thành gút mạn tính.

  • Chế độ ăn uống và sinh hoạt (cho cả gút cấp và mạn).

Bệnh nhân béo phì cần áp dụng chế độ ăn giảm năng lượng, giảm mỡ.

Chế độ ăn giảm đạm (thịt ăn không quá 150 g/ ngày). Đặc biệt tránh các thức ăn chứa nhiều chất purin như: phủ tạng động vật (lòng lợn, tiết canh, gan, thận, óc, dạ dày, lưỡi), các loại thịt đỏ (thịt chó, dê, trâu, bê), các loại hải sản (tôm, cua, cá béo), đậu hạt các loại, nấm khô, sôcôla.

Kiêng rượu bia và các chất kích thích như ớt, cà phê, hạt tiêu.

Uống nhiều nước, đặc biệt là nước khoáng kiềm (sô đa, nước khoáng Vinh Hảo…) để tăng cương thải tiết acid uric qua nước tiểu. Khi có các đợt viêm khớp cấp tính, bệnh nhân nên uống nhiều nước (nước lọc, nước hoa quả, sữa) và ăn cháo, súp, sữa trứng.

Ăn nhiều rau xanh, hoa quả như xà lách, cà rốt, bắp cải, dưa chuột, dưa gang, khoai tây, cà chua, nấm tươi, măng, rau actisô. Có thể ăn trứng, sữa và các chế phẩm, phomat trắng không lên men, cá nạc, ốc, sò…

Sinh hoạt điều độ, làm việc nhẹ nhàng, tránh lạnh, tránh mỏi mệt cả về tinh thần lẫn thể chất (lao động quá mức, chấn thương…), cần tập thể dục, đi bộ, chơi một số môn thể thao nhẹ nhàng như bóng bàn, cầu lông, bơi.

Cần tránh dùng một số loại thuốc có thể làm tăng acid uric máu: các thuốc lợi tiểu (hypothiazid, lasix), các thuốc corticoid (prednisolon, hydrocortison, dexamethason), aspirin, thuốc chữa lao (pyrazinamid, ethambutol)…

Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, acid uric máu dưới 60 mg/1, không có hạt tô phi và tổn thương thận, thì chỉ cần duy trì chế độ trên. Nếu không, phải dùng thêm thuốc giảm acid uric.

  • Trường hợp tăng acid uric không có triệu chứng

Tất cả các trường hợp tăng acid uric máu không có triệu chứng và ở mức độ trung bình (dưới 540 pmol/1) thì chỉ cần thực hiện các biện pháp vệ sinh — ăn uống.

Bất kỳ trưòng hợp tăng acid uric nào trên 540 p.mol/1 kháng với các biện pháp vệ sinh ăn uống đều cần phải dùng các thuốc giảm acid uric, đặc biệt trong các trường hợp có tiền sử gia đình bị gút, tăng urat niệu có nguy cơ gây sỏi thận, có dấu hiệu tổn thương thận

  • Thuốc dự phòng cơn gút cấp

Thuốc dự phòng cơn gút cấp bao gồm colchicin (nhằm mục đích phòng chống viêm khớp) và thuốc hạ acid uric máu (nhằm điều trị tận gốíc tình trạng viêm khớp do vi tinh thể).

Colchicin: colchicin bắt đầu được sử dụng rộng rãi để dự phòng tái phát sau đợt cấp hay điều trị dự phòng lâu dài. Với bệnh nhân đang dùng corticoid, bắt đầu dùng liều thấp colchicin 0,5 — 1 mg/ngày. Bệnh nhân dùng thuốc chống viêm không steroid có thể dùng kết hợp colchicin để dự phòng ngay hoặc đợi đến khi kiểm soát được đợt cấp. Chiến lược này dự phòng được gút cấp trong 85% bệnh nhân, nhưng không dự phòng được lắng đọng urat về sau hay sự phát triển hạt tô phi. Dự phòng cần tiếp tục khoảng 1-2 tháng sau đợt gút cấp và trong nhiều tháng nếu bệnh nhân có tiền sử bị nhiều đợt gút tái phát, cũng như khi bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ urat máu.

Các thuốc hạ acid urỉc máu: có nhiều loại thuốc hạ acid uric máu, tác động vào các khâu khác nhau của quá trình chuyển hoá acid uric trong cơ thể. Tuỳ theo cơ chế tác dụng, người ta phân ra các nhóm sau:

+ Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric: allopurinol (Zyloric), Thiopurinol.

+ Các thuốc tàng thải acid uric: benemid, anturan, amplivix, desuric.

+ Thuốc tiêu acid uric: uricozyme.

Vối các bệnh nhân đã có hạt tô phi cần duy trì nồng độ urat máu dưới 300 pmol/l (50 mg/1) nhằm dự phòng đợt gút cấp tiếp theo và làm tiêu hạt tô phi.

— Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric

+ Allopurinol: allopurinol có bản chất hoá học là pyrazolopyrimidin và là chất đồng đẳng của hypoxanthin, có tính chất ức chế enzym xanthin oxidase, gây ức chê chuyển hypoxanthin thành xanthin và chuyển từ xanthin thành acid uric.

Chỉ định: thuốíc có chỉ định trong mọi trưòng hợp gút. Allopurinol là thuốc lựa chọn hàng đầu ở bệnh nhân gút có lắng đọng tô phi nặng, viêm khớp mạn tính do gút có khuyết xương. Thuốc cũng được chỉ định trong trường hợp gút có tiền sử suy thận (độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút), bệnh lý thận do acid uric hay sỏi thận. Đó cũng là thuốc được dùng trước khi tiến hành hoá trị liệu ở bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính (u lympho hay u tuỷ), để dự phòng bệnh lý thận do tăng acid uric máu thứ phát.

Cách dùng: biệt dược Zyloric, Zyloprim, dưới dạng viên nén 100 — 300 mg… Không nên dùng allopurinol ngay trong khi đang có cơn cấp, mà nên đợi khoảng một tuần sau mới bắt đầu. Nếu đang dùng allopurinol mà có đợt cấp, vẫn tiếp tục dùng. Nên bắt đầu dùng allopurinol với liều 50 — 100 mg/ngày, sau đó tăng dần liều 50 — 100 mg hai tuần một lần, cho đến khi liều urat máu nhỏ hơn 360 ịimol/1. Liều dùng thông thường từ 200 – 300 mg/ngày. Các nghiên cứu đã chứng tỏ allopurinol với liều 0,3 g/ngày làm giảm nồng độ của urat máu dưới 420 pmol/l trong 70% bệnh nhân. Allopurinol bắt đầu làm giảm urat máu ngay từ 24 h đầu sau dùng thuốc và đạt hiệu quả tối đa sau 2 tuần dùng thuốc.

Dự phòng tác dụng không mong muốn của allopurỉnol: việc bắt đầu điều trị bằng allopurinol có thể gây ra đợt gút cấp. Do vậy cần phải kết hợp sử dụng colchicin hay thuốc chông viêm không steroid trong thời gian đầu dùng thuôc. Tác dụng không mong muốn thường gặp của allopurinol là ngứa, ban đỏ ngoài da, giảm bạch cầu và rối loạn tiêu hoá. Ngứa xảy ra ở 2% bệnh nhân dùng allopurinol và 20% bệnh nhân dùng đồng thời allopurinol và ampicillin. Ngứa giảm dần nếu ngừng allopurinol và không xảy ra tiếp nếu dùng liều thấp allopurinol. Nếu bệnh nhân có tác dụng phụ của allopurinol thì cần phải giải mẫn cảm hay dùng oxypurinol. Đó là chất chuyển hoá cơ bản của allopurinol và hiện tại chỉ có ỏ Mỹ. Giải mẫn cảm có thể thành công ở trường hợp quá mẫn da nhẹ nhưng hiếm khi thành công ở trường hợp nặng. Hiếm gặp (ít hơn 1 trong 1000 trường hợp) nhưng nguy hiểm là hội chứng quá mẫn gây tử vong kèm theo sốt, suy tuỷ xương, độc gan, suy thận và viêm mạch quá mẫn hệ thống. 20% trong sô” đó bị tổn thương nặng nề, chủ yếu ở bệnh nhân cao tuổi bị bệnh thận và dùng lợi tiểu thiazid. Đôi khi chỉ cần ngừng allopurinol và điều trị hỗ trợ trong trường hợp không nặng. Prednison có hiệu quả trong các trường hợp này. Để dự phòng biến chứng này cần phải giảm liều thuốc ở bệnh nhân suy thận, tuỳ theo độ thanh thải creatinin. Ngoài ra allopurinol có thể làm tăng độc tính của azathioprin và mercaptopurin vì các thuốc này bình thường bị ức chế bởi enzym xanthine oxidase. Do vậy cần phải giảm liều 25% các thuốc này ở bệnh nhân dùng allopurinol. Thuốc làm tăng nguy cơ suy tuỷ xương khi dùng kết hợp với cyclophosphamid. Thuốc cũng làm kéo dài thòi gian bán huỷ của wafarin và theophylin.

+ Tisopurine (Biệt dược: Thiopurinol)

Cơ chế: ức chế enzym xanthine—oxydase, ngoài ra còn ức chế cả purinosynthèse của con đường novo.

Liều: tấn công: 300 — 400 mg/24 h; duy trì: 100 – 200 mg/24 h.

Thời hạn dùng: cho đến khi acid uric máu trỏ về bình thường.

  • Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric khác

+ Y—700 là l-phenylbutazol: có tác dụng ức chế xanthine oxidase mạnh và tác dụng hạ urat máu kéo dài hơn allopurinol. Do thuốic ít thải qua thận nên có thể dùng ở bệnh nhân suy thận. Thuốc có ít tác dụng phụ.

+ Febuxostat là một thuốc ức chế xanthine oxidase mới, gắn kết với gen theo kiểu khác với allopurinol và oxypurinol. Thuốc có nhiều ưu điểm hơn allopurinol. Thuốc chuyển hoá tại gan nên có thể dùng cho bệnh nhân suy thận nhẹ đến vừa. Thuốc cũng an toàn khi điều trị cho bệnh nhân suy gan mức độ nhẹ đến vừa và không gây ra phản ứng quá mẫn. Thuốc hiện nay đã được sử dụng ở nhiều nước song và chưa có tại Việt Nam.

+ Fenofibrat là dẫn chất của acid íibric có tác dụng hạ lipid máu. Kết hợp fenofibrat (300 mg/ng) với allopurinol làm giảm urat máu có ý nghĩa sau 2 tháng, dù cho hiệu quả còn khiêm tốn. Fenofibrat còn có thể điều chỉnh tăng urat máu gây ra do dùng thuốc lợi tiểu indapamid. Fenofibrat làm giảm acid uric máu nhẹ (khoảng 15 — 20%) và chỉ mới đánh giá trong thời gian ngắn.

+ Losartan là chất đối kháng thụ thể angiotensin II làm giảm acid uric thông qua cải thiện độ thanh thải của thận. Một nghiên cứu cho thấy dùng lorsartan (50 mg/ngày) trong 3 tháng để điều trị bệnh nhân tăng huyết áp bị gút, lượng allopurinol phải dùng giảm đi có ý nghĩa thông kê.

+ Amlodipin: thuốc chẹn calci được dùng ở bệnh nhân ghép tạng bị tăng huyết áp và tăng urat máu do cyclosporin. Amlodipin làm giảm đáng kể acid uric máu dù kết quả còn khiêm tốn.

  • Các thuốc tăng thải tiết acid uric qua đường niệu (thuốc lợi niệu urat)

Cơ chế: tăng thải acid uric qua thận, ức chế tái hấp thu ở ống thận, làm giảm acid uric máu và làm tăng acid uric niệu.

Các thuốc: probenecid (Bénémid), Benzbromaron.

Chỉ định: các trường hợp không dung nạp với allopurinol.

Cơ chế: tăng thải acid uric qua thận, và ức chế hấp thu ở ống thận, làm giảm acid uric máu,

Điều kiện sử dụng: thuốc tăng thải acid uric qua đưòng nước tiểu được chỉ định ở các bệnh nhân có hàm lượng acid uric niệu thấp, bệnh nhân có chức năng thận bình thường (mức lọc cầu thận trên 60 ml/phút), không có tiền sử sỏi thận, không sử dụng salicylat.

Chống chỉ định: thuốc lợi niệu urat chổng chỉ định trong trưồng hợp nồng độ urat nước tiểu cao, lượng nước tiểu bài tiết thấp (<1 ml/phút), nếu bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, hay suy thận (độ thanh thải creatinin dưới 50 ml/phút), những người dùng liều thấp aspirin thưòng xuyên.

Cách dùng: xác định lượng urat bài tiết qua nước tiểu trong 24 h rất quan trọng để xác định thuốc hạ urat máu thích hợp nhất cũng như kiểm tra xem bệnh nhân có suy thận từ trước hay không. Bài tiết urat bình thường là 800 mg/24h (4,76 pmol /ngày) đối với bệnh nhân ăn uôhg bình thường.

Thận trọng khi dùng thuốc: do tăng thải tiết urat, thuốc lợi urat niệu có thể gây sỏi thận, sỏi có thể xảy ra sớm trong quá trình điều trị nhưng có thể phòng bằng cách dùng liều bắt đầu thấp, lợi tiểu cưỡng bức, kiềm hoá nước tiểu. Probenecid tác động ở mức ông thận xa, bloc tái hấp thu urat vừa được lọc. Tác động này bị ức chê bởi liều thấp của aspirin. Do vậy, bệnh nhân đang dùng liều thấp aspirin không được dùng Probenecid.

Hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc lợi niệu urat: do thuốc gây tăng acid uric niệu có nguy cơ dẫn đến tăng lắng đọng các vi tinh thể urat ở ống thận và tăng nguy cơ hình thành sỏi. Hạn chế nguy cơ này bằng cách duy trì lượng nưốc tiểu trên 2 lít/ngày, kiềm hoá nước tiểu, khởi liều thấp và tăng dần liều.

Các thuốc tăng thải acid uric hầu như ít được sử dụng ở Việt Nam nên không trình bày chi tiết ở đây. Probenecide (Bénémide) là thuốic được sử dụng rất lâu đòi. Thường được chỉ định với liều 500 mg X 1—2 viên/ 24 h). Benzbromaron là dẫn xuất của benziođarone. Ngay cả trong trường hợp suy thận, thuốc vẫn có hiệu quả. Tuy nhiên, do thuốc có độc tính cao đối với gan nên hiện ở Mỹ đã không được sử dụng. Thuốc hiện còn được chỉ định ở Pháp trong trường hợp không dung nạp cả allopurinol và probenecid.

– Thuốc tiêu acid uric (Uricozyme): là enzym tiêu urat, đó là một loại Urate oxidase được chiết xuất từ Aspergilus íumigatus. Thuốc có tác dụng chuyển acid uric thành allantoine rất hoà tan và có thể dị hoá. Được chỉ định trong các trường hợp tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu. Phải dùng trong bệnh viện. Nói chung rất hiếm khi được dùng.

thoái hóa đốt sống cổ triệu chứng

bệnh đau nhức xương khớp

dau cot song vung that lung