Điều trị cụ thể bệnh lupus ban đỏ hệ thống

11/10/2016 01:11

Điêu trị theo thể

Thể nhẹ và vừa (không có tổn thương các nội tạng đe doạ đến tính mạng): chỉ định thuốc chông viêm không steroid kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp hoặc methotrexat kết hợp thuốc chống sốt rét tổng hợp. Trường hợp không đáp ứng, có thể thêm corticoid liều thấp (10 – 20 mg/24h), ngắn ngày.

Thể nặng (có tổn thương các tạng quan trọng, thường là tổn thương thận): chỉ định corticoid liều cao: 1—2 mg/kg/24h. Cần kết hợp vối một trong các thuốc chống sốt rét tổng hợp; hoặc kết hợp với azathioprin 1,5—2,5 mg/kg/24h, hoặc với methotrexat.

Trường hợp bệnh nhân bị đe doạ tính mạng hoặc có xu hướng tăng tổn thương các cơ quan nội tạng: liều cao corticoid phối hợp với bolus cyclophosphamid truyền tĩnh mạch hoặc mycophenolat moíetil. Khi các thuốc trên đạt hiệu quả, cần giảm liều corticoid nếu có thể. Thường giảm chậm hơn trong trường hợp viêm khớp dạng thấp nhiều. Đa scí các trường hợp cần duy trì liều tương đương với 20 mg precLnisolon nhiều tháng. Trường hợp không đáp ứng, chỉ định các biện pháp điều trị khác (lọc huyết tương, dùng cyclosporin A…).

Điêu trì kết hơp và môt số tình huống đăc biêt

Loãng xương do dùng corticoid: các bệnh nhân lupus thường dùng corticoid liều cao kéo dài nên hay có biến chứng loãng xương, đặc biệt là trên bệnh nhân nữ có tuổi. Có thể làm giảm tác dụng này bằng cách cho calci hàng ngày (lg/ngày) và vitamin D. cần theo dõi calci máu và niệu để tránh biến chứng sỏi thận.

Hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi: gặp ở cấc bệnh nhân lupus, đặc biệt trên bệnh nhân có viêm mao mạch và/hoặc hội chứng Raynaud và dùng corticoid kéo dài. Phát hiện sớm sẽ làm giảm nguy cơ phải phẫu thuật chỉnh hình. Tuy nhiên, ở Việt Nam, mặc dù chưa có thống kê chính xác song dường như ít gặp biến chứng này. Tỷ lệ ở nước ngoài khoảng 10%.

Các bệnh cơ do corticoid cũng thường gặp. Có thể phòng ngừa bằng các bài luyện tập cơ ở chi. Tránh các chế phẩm corticoid chứa íluor cũng ngừa được biến chứng này.

Bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống khi phải phẫu thuật: nếu bệnh nhân đang dùng corticoid trước đó, thì liều thuốc corticoid vẫn phải được duy trì trong lúc phẫu thuật. Lúc đó thưòng dùng đường tĩnh mạch trong lúc gây mê và tiếp tục duy trì trong khi mổ với liều 200 — 300 mg hydrocortison hoặc 50 – 60 mg methylprednisolon. Sau vài ngày, khi đã dùng được đường uống, có thể quay lại liều trưốc khi mổ mà không cần phải giữ liều cao.

Lupus và thai nghén: thai nghén làm nặng thêm bệnh lupus ban đỏ hệ thống (đặc biệt là nặng thêm tổn thương thận) và dễ gây sảy thai, đẻ non, thai chết lưu. Vì vậy chỉ khuyên một phụ nữ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống có thai trong các điều kiện sau: phải không có các dấu hiệu tiến triển bệnh về lâm sàng và cận lâm sàng trong 6 tháng liền trước đó. Tốt nhất là sinh thiết thận. Nếu có viêm cầu thận màng tăng sinh thì không nên có thai. Nếu bệnh nhân có các kháng thể đặc biệt như kháng thể kháng đông lưu hành thì có nhiều nguy cơ sảy thai, còn nếu có kháng thể anti-SSA thì có nguy cơ bloc nhĩ thất bẩm sinh ở bào thai.

Trong thời kỳ mang thai, bệnh nhân phải được theo dõi như là thai nghén có nhiều nguy cơ. Nếu bệnh nhân đang dùng corticoid phải theo dõi điều trị và tăng liều do thai nghén. Nếu bệnh nhân không dùng corticoid thì trong 3 tháng cuối phải cho corticoid liều 0,5 mg/kg/24h, hoặc trong trường hợp sảy thai hay nạo thai. Sau đẻ không nên giảm liều corticoid trong vài tháng và không nên cho con bú.

Vấn đề tránh thai: không nên dùng dụng cụ tử cung vì có nguy cơ nhiễm trùng. Nên dùng thuốc tránh thai liều cực thấp. Chống chỉ định dùng thuốc tránh thai trong trường hợp tiền sử có huyết khối, kháng thể chốhg đông lưu hành hoặc phản ứng BW dương tính giả.

Ngoài ra, tuỳ theo từng trường hợp cụ thể mà phải điều trị các thuốic chống đông, hạ áp, an thần kinh… Nếu bệnh nhân có viêm thận giai đoạn cuối, cần có kế hoạch chạy thận nhân tạo hay ghép thận.

Tóm tắt chỉ định điểu trị các triệu chứng trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống

(theo Decker)

Triệu chứng

Sốt

Đau khớp Viêm khớp Ban da

Hiện tượng Raynaud Viêm màng tim-màng phổi Tổn thương phổi khu trú Tăng huyết áp

Giảm tiểu cầu-thiếu máu huyết tán Tổn thương thận

Tổn thương thần kinh trung ương Đau nửa đầu (migraine)

Hội chứng antiphospholipids

Điểu trị

Aspirin -» CVKS -» CSRTH^ Corticoid Aspirin -> CVKS -* CSRTH Aspírin -> CVKS CSRTH-* Corticoid Hydrocortison tại chỗ- Corticoid bôi tại chỗ -> CSRTH – Thalidomid -» Dapson hoặc retinoid Xem thêm phần điều trị trong bài Xơ cứng bì Corticoid

Corticoid -» ức chế miễn dịch

Lợi tiểu -» Betabloquant -» ức chế men chuyển -> khác Corticoid -> Globulin tĩnh mạch -» cắt lách -» Anti CD 20 Corticoid -» Bolus corticoid -» Cyclophosphamid/ mycophenolat

Corticoid -» Bolus cyclophosphamid Propranolon

Aspirin -» Heparin -» Anti-vitamin K -> Globulin tĩnh mạch-» ức chế miễn dịch, thay huyết tương Ghi chú: CVKS: Chống viêm không steroid CSRTH: Thuốc chống sốt rét tổng hợp

Các yếu tô tiên lượng bệnh lupus ban đỏ hệ thông

Những yếu tố làm tiên lượng xấu đi (gần 50% chết trong vòng 10 năm) qua kết quả của nhiều nghiên cứu là: creatinin huyết thanh > 1,4 mg/dl, tăng huyết áp, tổn thương thận (protein > 2,6g/24h), thiếu máu, giảm albumin huyết tương và giảm bổ thể, khả năng kinh tế—xã hội kém.

Một số yếu tô” làm nặng thêm tiên lượng: giảm tiểu cầu, thương tổn thần kinh trung ương nặng, có mặt của kháng thể anti- phospholipids.

Bệnh thường diễn biến với các đợt tiến triển trên nền mạn tính. Tuy nhiên, khoảng 20% sô” bệnh nhân có thời gian lui bệnh (trung bình 5 năm), một sô” trường hợp có thòi gian lui bệnh kéo dài hàng chục năm và hình như sự lui bệnh tăng lên với mỗi thập niên sau chẩn đoán.

Nguyên nhân tử vong: nhiễm khuẩn, suy thận thường là nguyên nhân tử vong trong thập niên đầu của bệnh. Tắc mạch thường là nguyên nhân chết trong thập niên thứ hai của bệnh.

Tóm tắt phác đồ điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống

  1. Các biện pháp tránh khỏi phát đợt cấp, quản lý thai nghén
  2. Thuốc chống viêm không steroid: đốì với tổn thương khớp
  3. Corticoid kéo dài, giảm liều chậm
  4. Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm -DMAKD’s
  • Chloroquin đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat
  • Cyclophosphamid liều bolus sau đó duy trì bằng azathioprin: chỉ định trong tổn thương thận, phổi, thần kinh…

thuoc tri dau lung hieu qua nhat

đau nhức xương khớp ở người già

đau thắt lưng bên phải là bệnh gì