Điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống

11/10/2016 01:07

Lupus là một bệnh mạn tính, xen kẽ giữa các đợt tiến triển là thòi kỳ lui bệnh (rất hiếm trường hợp lui bệnh hoàn toàn). Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Các thuốc điều trị bao gồm các thuốc sau:

  • Thuốc chông viêm không steroid: có thể chỉ định mọi thuốc trong nhóm này trừ ibuproí
  • Corticoid: liều tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh, cho phép cải thiện tiên lượng của bệnh đáng kể.
  • Các thuốc chống sốt rét tổng hợp: được chỉ định với các tổn thương nhẹ.
  • Các thuốc ức chế miễn dịch (được coi như thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm—DMAKD’s): cyclophosphamid, azathioprin, methotrexat, mycophenolat moí Một số các thuốc chưa được sử dụng ở Việt Nam: ức chế dòng tế bào B (Rituximab).

Quá trình điều trị bao gồm hai mục tiêu: điều trị ngắn hạn nhằm vào một hoặc một số triệu chứng, đôi khi cần các biện pháp cấp cứu; và điều trị dài hạn nhằm mục đích kéo dài thòi gian sống và nâng cao chất lượng cuộc sống. Đôi khi kết quả của hai mục tiêu này trái ngược nhau (đạt được hiệu quả của mục tiêu điều trị các tạng tổn thương kèm theo tác dụng không mong muốn nặng như các biến chứng của corticoid, của các thuốc ức chế miễn dịch, tình trạng nhiễm khuẩn thậm chí có thể gia tăng nguy cơ tử vong. Cũng có thể chia quá trình điều trị thành các mục tiêu: phòng các đợt tiến triển và điều trị các đợt tiến triển.

  1. Nguyên tắc phòng tránh các đợt tiến triển

Cần thiết đánh giá và phát hiện những thay đổi trong hoạt động của bệnh cũng như các phương pháp hạn chế các đợt tiến triển và giảm đến mức thấp nhất nguy cơ của tình trạng nguy kịch. Trong số các biện pháp tránh đợt tiến triển, quan trọng nhất là giáo dục bệnh nhân có ý thức tự bảo vệ mình và tư vấn bác sĩ.

Bệnh nhân thường xuất hiện đợt tiến triển khi tiếp xúc vối ánh nắng và tia cực tím dương đóng vai trò chính nên bệnh nhân cần tránh ánh nắng trực tiếp, cần thiết có thể dùng kem tránh nắng.

Bệnh nhân lupus có nguy cơ nhiễm khuẩn cao, do tình trạng suy giảm miễn dịch, đặc biệt là các bệnh nhân có suy thận, loét da, bất thường về van tim, thiếu hụt bổ thể, cắt lách, dùng liều cao corticoid, thuốc ức chế miễn dịch… Do vậy, cần có các biện pháp đề phòng nhiễm khuẩn và phát hiện sớm tình trạng nhiễm khuẩn cần để điều trị.

Các bệnh nhân mắc bệnh lupus có nguy cơ dị ứng rất cao, nên cần cẩn thận khi dùng các loại thuốc dễ gây mẫn cảm, đặc biệt là kháng sinh.

Phòng xơ vữa động mạch: do bệnh nhân mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống có nguy cơ mắc bệnh xơ vữa động mạch cao, nên cần kiểm tra các yếu tô nguy cơ (huyết áp, mỡ máu, đường máu, homocysteine), kiểm tra siêu âm động mạch cảnh. Nếu có cao huyết áp, nên chỉ định thuốc ức chê men chuyển do thuốc này có khả năng giảm xơ mạch thận. Bổ sung vitamin B có thể giảm homocysteine. Nên thực hiện chế độ ăn mỡ và cholesterol thấp.

Ngoài ra, cần duy trì cân nặng lý tưởng, thể dục mức độ hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh, không hút thuốc.

Cần thiết kiểm soát thai nghén chặt chẽ ỏ những phụ nữ tuổi sinh đẻ do bệnh nặng lên với mẹ và nguy cơ sảy thai cao. Ngoài ra, các thuốc điều trị như cyclophos- phamid, methotrexat là những thuốc có nguy cơ cao gây quái thai. Bệnh nhân cần được tư vấn các nguy cơ nếu có thai, và chỉ khi kiểm soát được bệnh ở giai đoạn ổn định, bệnh nhân mối được phép có thai, và phải quản lý thai chặt chẽ vì đây là thai có nguy cơ cao. Các đối tượng này cần thận trọng khi dùng thuốc.

Nhiệm vụ của thầy thuốc là giáo dục bệnh nhân hiểu biết về bệnh tật của mình, nâng đỡ bệnh nhân về tinh thần để có thể đương đầu vối một bệnh mạn tính.

  1. Các thuốc điều trị bệnh lupus

Thuốc chống viêm không steroỉd

Chỉ định: đau khớp, viêm khớp, sốt, viêm thanh mạc.

Các tác dụng không mong muốn, đặc biệt với thận và thần kinh có thể làm nhầm lẫn với triệu chứng của lupus đang hoạt động. Các thuốc chống viêm không steroid ức chế tổng hợp prostaglandin, trong khi ở bệnh nhân lupus ban đỏ có sự suy giảm của dòng máu qua thận và chức năng ống thận. Trong một sô” trường hợp thuốc chống viêm không steroid có thể gây bệnh cầu thận màng, viêm thận gian bào cấp, hoặc hoại tử ông thận cấp. Tuy nhiên, những tổn thương thận do thuốc chống viêm không steroid thường nhẹ và có thể hồi phục khi ngừng thuốc.

Các thuốc chống viêm không steroid cũng có thể gây ra đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, trầm cảm dễ nhầm vói những triệu chứng do lupus ban đỏ. Hội chứng viêm màng não vô khuẩn gây ra do nhiều loại thuốc chông viêm không steroid, đặc biệt do ibuproíen, với triệu chứng lâm sàng gồm có: đau đầu, phản ứng màng não và sốt; dịch não tuỷ có tăng bạch cầu lympho, tăng protein và nuôi cấy vô khuẩn; Ngừng thuốc thì các biểu hiện trên sẽ biến mất nhanh chóng.

Các corticosteroid

Các thuốc nhóm corticosteroid được chỉ định khi các thuốc chống viêm không steroid kết hợp với thuốc chông sốt rét tổng hợp không có hiệu quả. Nhìn chung corticoid làm giảm nhanh và hầu như giải quyết được hầu hết các triệu chứng của bệnh, trừ một vài trưồng hợp như tổn thương cầu thận tăng sinh, các triệu chứng tim hoặc thần kinh liên quan đến huyết khối. Tuy corticoid cải thiện được tiên lượng và thòi gian sống thêm của bệnh nhân lupus song cũng gây những hậu quả do các tác dụng không mong muốn. Liều thuốc và đưòng dùng thuốc phụ thuộc vào tình trạng bệnh. Đa sô” bệnh nhân được dùng đường uống. Đưồng tiêm được chỉ định trong những trường hợp nặng, cấp. Đường tại chỗ được chỉ định đốì với tổn thương da (bôi tại chỗ hoặc tiêm trong da).

Trường hợp có viêm mao mạch, viêm phổi, viêm thận nặng, giảm tiểu cầu nặng, thiếu máu huyết tán nặng, viêm tim: chỉ định liều cao (> lmg/kg/24h), có thể dùng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch; song đa số là tiêm tĩnh mạch. Nếu không đáp ứng, có thể phải tăng liều hoặc chia liều hai lần trong ngày. Thời gian dùng liều trên 0,5mg/kg/ngày không được vượt quá 4 tuần. Nếu không đạt hiệu quả hoặc xuất hiện những tác dụng phụ nặng, cần thay đổi phương pháp khác: phương pháp bolus corticoid (pulse therapy).

Phương pháp bolus corticoid (pulse therapy): truyền tĩnh mạch 750 mg – 1.000.000 mg methyl-prednisolon pha trong 250 — 500 ml dung dịch muối hoặc glucose đẳng trương, truyền trong một giờ, dùng một liều duy nhất hoặc một lần/ngày trong 3-5 ngày liên tiếp, tuỳ mức độ nặng nhẹ của bệnh. Trong trường hợp suy thận, phương pháp này nhanh chóng cải thiện chức năng thận, song tiên lượng xa thì không khác so với dùng corticoid đường uống đơn thuần. Gần đây, một sô’ tác giả đề nghị dùng phương pháp bolus corticoid (pulse therapy): truyền 03 ngày liên tiếp mỗi tháng trong 08 tháng đầu đốĩ với bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thông có mức độ nặng trung bình nhằm tránh dùng corticoid đường uống kéo dài.

Nếu trường hợp bệnh ở mức độ nặng vừa phải, có thể dùng minibolus (mini pulse): liều methyl—prednisolon có thể chỉ là 250 — 500 mg mỗi lần truyền.

Đối vối liều trung bình: 20mg/ngày (0,5mg/kg/24h), uống một lần duy nhất vào buổi sáng, được chỉ định với viêm khớp, viêm thanh mạc, sốt cao, viêm thận nhẹ.

Thòi gian dùng liều tấn công (khi cần thiết dùng liều cao) phụ thuộc vào đáp ứng lâm sàng và tạng tổn thương: khi tổn thương thận nặng, nếu bệnh nhân chỉ điều trị corticoid đơn độc, cần duy trì liều tấn công 2-3 tháng rồi giảm dần liều đến 0,5 mg/kg/ngày trong 6 tháng. Đối với các tổn thương tạng khác, chỉ cần duy trì liều tấn công trong một tháng.

Khi bệnh đã được kiểm soát cần giảm liều corticoid một cách thận trọng đủ để khống chế các dấu hiệu tăng hoạt động của bệnh, tránh giảm quá nhanh hoặc quá chậm, sau đó chuyển dùng một liều duy nhất vào buổi sáng. Thường lúc đầu giảm nhanh: giảm 20% liều mỗi tuần cho đến khi đạt liều 20 mg/ngày. Lúc này cần giảm chậm: giảm 1 mg/tuần hoặc mỗi tháng tùy theo từng tác giả. Theo dõi bệnh nhân về lâm sàng, xét nghiệm nhằm đánh giá hiệu quả và tìm kiếm nhằm

điều trị các tác dụng không mong muốn. Đánh giá hàng tuần khi bệnh nhân ỏ các đợt tiến triển nặng và hàng tháng, rồi mỗi hai tháng, hàng quý khi bệnh nhân đạt được sự lui bệnh.

Trường hợp đạt được sự lui bệnh kéo dài, giảm liều corticoid, duy trì liều điều trị thấp nhất có đáp ứng và có thể ngừng corticoids. Trường hợp không cắt được corticoid, có thể duy trì liều dưới 7,5 mg/24h, uống một lần vào buổi sáng, lúc 08h. Liều này hầu như không gây ức chê trục tuyến yên-dưới đồi.

Cần có biện pháp đề phòng các tác dụng không mong muốn của trị liệu corticoid kéo dài (tăng huyết áp, tăng đường huyết, giảm khả năng chống nhiễm khuẩn, giảm kali máu, loãng xương…). Điều trị dự phòng loãng xương bằng ostrogen thay thế ở bệnh nhân lupus ban đỏ có thể làm cho bệnh tăng lên trong một số trường hợp.

Thuốc chống sốt rét tổng hợp

Các nhóm thuốc: hydroxychloroquin, chloroquin, quinacrin.

Chỉ định: các tổn thương da (ban, rụng tóc, nhạy cảm với ánh nắng), viêm khớp…

Liều: 0,2—0,4 g/ ngày (vào lúc chiều tối) nhằm tránh gây xạm da.

Thận trọng: trường hợp có suy giảm G6PD (tức glucose-6 phosphate dehydrogenase) (người Việt Nam hiếm gặp tình trạng này) hoặc có tổn thương gan.

Chống chỉ định: bệnh nhân có thai — do thuốc gây những thiếu hụt bẩm sinh như hở hàm ếch, tổn thương thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau… Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thương da có thai được điều trị hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và không gây độc đối vối người mẹ, và vẫn có thể cho con bú.

Các tác dụng không mong muốn: các triệu chứng dạ dày, ruột, xạm da, khô da có thể xảy ra. Các biểu hiện nhiễm độc thần kinh trung ương như đau đầu, những thay đổi về cảm xúc, tâm thần hiếm gặp, song nếu xuất hiện thì nên ngừng thuốc. Điều trị kéo dài có thể gây bệnh thần kinh cơ như giảm trương lực cơ và phản xạ cơ từng đợt. Biểu hiện tại mắt thường được khuyến cáo do một khi xuất hiện viêm mô lưới ở võng mạc mắt sẽ gây mù không hồi phục. Với liều 0,25 mg chloroquin mỗi ngày theo phác đồ ứng dụng ở nước ta, theo kinh nghiệm của chúng tôi, thì tỷ lệ tai biến này không đáng kể. Tuy nhiên, cần kiểm tra thị lực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng.

Ngừng thuốc: ngừng thuốc trong trường hợp bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc chống sốt rét tổng hợp cần giảm liều từ từ vì việc ngừng thuốc ngay cả ở giai đoạn bệnh ổn định, có thể có nguy cơ tái phát bệnh (xuất hiện những triệu chứng chính như viêm mạch, viêm màng não tuỷ thoáng qua và bệnh thận lupus).

Các thuốc ức chế miễn dỉch

Cyclophosphamid (Endoxan®): đây là thuốc thuộc nhóm các thuốc độc tế bào (cytotoxic therapy) hay còn gọi là nhóm alkylating agens. Những hạn chế của thuốc là gây ra những nguy cơ nhiễm khuẩn tức thì, nguy cơ ung thư về lâu dài cũng như nguy cơ vô sinh. Thuốc có tác dụng: làm chậm quá trình xơ hoá ở thận, ngăn ngừa mất chức năng thận, giảm nguy cơ suy thận giai đoạn cuối.

Được chỉ định đối với các thể viêm thận nặng hoặc một sô” biểu hiện khác của bệnh như tổn thương thần kinh tâm thần hoặc viêm phổi kẽ không đáp ứng với corticoid. Thường kết hợp vối corticoid (liều tuỳ theo mức độ nặng nhẹ của bệnh từ 0,5 — 1 mg/kg/ngày). Có nhiều phác đồ dùng cyclophosphamid. Viện Sức khoẻ quốc gia NIH (National Institute of Health) ở Mỹ đã công bô” kết quả 15 năm nghiên cứu: cyclophosphamid kết hợp với corticoid đường uống có hiệu quả hơn so với prednisolon đơn độc trong điều trị viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa lupus. Trong các thuốc ức chế miễn dịch điều trị lupus, cyclophosphamid là thuốc đã được chứng minh hiệu quả. Đưòng uống: dùng liều 1 — 2mg/kg/ngày liên tục đến khi bệnh được kiểm soát thì giảm liều rồi ngừng. Phương pháp truyền tĩnh mạch có tác dụng tốt đối với các triệu chứng thận, máu, thần kinh trung ương, mạch. Từ năm 1996, phương pháp truyền liều cao cyclophosphamid đường tĩnh mạch (bolus cyclophosphamid) đây là phác đồ được chỉ định nhiều nhất: truyền bolus cyclophosphamid mỗi tháng 01 liều trong 06 tháng liên tiếp.

Quy trình truyền bolus cyclophosphamid: liều mỗi lần truyền 10 – 15mg/kg hoặc 0,6 — lg/m2 cơ thể. Thường ở Việt Nam dùng liều 500 mg —700 mg/lần truyền với người có trọng lượng 50kg. Thuốc được pha trong 500 — 1000 ml dung dịch sinh lý, thường tốc độ truyền 200 ml/giò truyền một lần. Truyền thêm 2 — 3 lít dung dịch sinh lý trong ngày truyền cyclophosphamid tĩnh mạch và 2 ngày tiếp theo nhằm giảm tác dụng phụ trên bàng quang.

Một nghiên cứu của các tác giả châu Âu công bô” mới đây nhất so sánh hiệu quả của phác đồ bolus cyclophosphamid ngắn (06 bolus cyclophosphamid 500 mg mỗi 02 tuần) so sánh với phác đồ bolus cyclophosphamid dài (06 bolus cyclophosphamid mỗi tháng với liều cyclophosphamid 500 mg/m2 song không vượt quá 1500 mg/mỗi lần truyền), duy trì 01 bolus mỗi 4 tháng. Trong cả hai phác đồ, duy trì bởi azathioprin liều 2 mg/kg/ngày 02 tuần sau lần truyền cyclophosphamid cuối cùng. Tất cả các bệnh nhân đều được truyền 03 bolus corticoid liều 750 mg methylprednisolon lúc đầu, sau đó duy trì bởi prednisolon liều 0,5 mg/kg/ngày trong 4 tuần, sau đó giảm dần liều. Kết quả đạt được sau 41 tháng theo dõi trên các thông sô”: đợt lui bệnh về tổn thương thận là 71% so với 54%; tái phát tổn thương thận là 27% so với 29%; thất bại điều trị là 16% so với 20%. Các kết quả trên được duy trì sau 73 tháng.

Một phác đồ điều trị cyclophosphamid khác cũng được đề nghị: liều cao 50 mg/kg trong 4 ngày liên tiếp sau khi dùng yếu tô” phát triển G-CSF (5 pg/kg) nhằm tránh hạ bạch cầu kéo dài. Có 5 trong sô” 14 bệnh nhân được điều trị liệu trình trên đạt được sự lui bệnh đô”i với các tổn thương thận, thần kinh trung ương và da trong 10 – 47 tháng.

Thận trọng: suy thận, do thuốc đào thải qua thận. Tác dụng không mong muôn: viêm bàng quang chảy máu, xơ bàng quang, ung thư bàng quang, giảm bạch cầu, suy buồng trứng, vô tinh trùng nếu điều trị kéo dài. Do vậy, cần dự phòng hoặc điều trị viêm bàng quang chảy máu bằng cách dùng kết hợp Sodium 2—mercaptoethane sulffonate (Mesna®) với liều tương đương liều cyclophosphamid. Nếu dùng bolus cyclophosphamid, thì dùng bolus Mesna hoặc uống Mesna nếu dùng cyclophosphamid đường uống.

Nhằm hạn chế sự vô kinh không phục hồi gây ra bởi cyclophosphamid, người ta dùng analog của gonadotropin, có tác dụng giải phóng ra GnRH or LH—RH (tiêm 3,75 mg leuprolide acetate (Lupron), là dạng giải phóng chậm trước khi truyền cyclophosphamid 10 ngày.

Đối với nam giối, tỷ lệ nguy cơ vô tinh trùng thoáng qua hoặc vĩnh viễn từ 50 – 90%. Nhằm hạn chế nguy cơ này, người ta cho tiêm bắp 100 mg testosteron cứ mỗi 15 ngày.

Theo dõi khi dùng cyclophosphamid: cần làm tế bào máu ngoại vi và điều chỉnh liều dựa vào sô” lượng bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit và kiểm tra nước tiếu, soi bàng quang để tìm những thay đổi ác tính trong quá trình điều trị (mỗi tháng/lần) vối đường uống hoặc sau một tuần với đường truyền bolus.

Thòi gian điều trị cyclophosphamid: 2 năm sử dụng bằng đường uống hoặc 06 tháng qua đường tĩnh mạch, sau đó có thể duy trì bằng azathioprin hoặc mycophenolat moĩetil.

Mycophenolat moỷetil (CellCept®): tương tự như cyclosporin, ban đầu thuốc được dùng trong chống thải ghép. Sau được sử dụng như một thuốc thuộc nhóm DMARD’s đối với các bệnh có rối loạn tự miễn.

Cơ chế: mycophenolat mofetil ức chế chọn lọc trên sự tăng sinh của tế bào T và B mà không gây độc tuỷ xương và có tác dụng ức chế tạo kháng thể.

Chỉ định: lupus ban đỏ hệ thống (tổn thương thận – kể cả viêm cầu thận màng tăng sinh và ngoài thận).

Liều: lupus ban đỏ hệ thống: khởi đầu 2 gam/ngày chia hai lần (kết hợp vối corticoid) trong 6 tháng đầu, sau đó 1 gam/ngày trong 6 tháng tiếp. Giai đoạn ôn định có thể duy trì liều 0,5 — 3 gam/ngày trong 1 — 3 năm.

Tác dụng không mong muôn: thuốc được dung nạp khá tốt. Đa số có tác dụng không mong muốn xảy ra trên đường tiêu hoá: nôn, buồn nôn, ỉa chảy, đau bụng. Có thể gây rối loạn enzym gan, do đó cần theo dõi enzym gan một tháng sau điều trị và mỗi 3-4 tháng sau đó.

Azathioprine (Imuran®): thuốc ức chế tổng hợp purin.

Chỉ định: thuốc kém hiệu quả hơn cyclophosphamid đối với tổn thương cầu thận. Được chỉ định tiếp theo bolus cyclophosphamid và với những trường hợp phụ thuộc corticoid hoặc không dung nạp corticoid khi có tổn thương ngoài thận (da, phổi, giảm tiểu cầu và thiếu máu huyết tán.

Liều: 2 — 4 mg/kg/ngày. Chống chỉ định: phụ nữ cho con bú, tổn thương thận hoặc gan, cơ địa giảm miễn dịch. Phụ nữ có thai vẫn có thể dùng liều thấp. Một số nghiên cứu năm 2001 cho thấy azathioprin không có nguy cơ làm gia tăng tỷ lệ ung thư ỏ bệnh nhân lupus.

Methotrexat: methotrexat không được đánh giá cao trong điều trị bệnh lupus. Tuy nhiên, một sô” nghiên cứu gần đây (năm 2002—2005) cho thấy methotrexat cũng có hiệu quả trong điều trị lupus. Nếu trong điều kiện tuyến cơ sở không thể điều trị các thuốc như cyclophosphamid, mycophenolat moíetil… có thể chỉ định thuốc này. Liều: 7,5 – 20 mg/tuần. Chỉ định: lupus có tổn thương khớp, tổn thương da kháng với thuốc chông sốt rét tổng hợp; viêm thanh mạc, viêm cơ, tổn thương thận.

Cyclosporin A: liều 5 mg/kg/ngày. Đôi khi có hiệu quả đối với tổn thương thận song thường gây tăng huyết áp. Do vậy thuốc ít được chỉ định.

Globulin miễn dịch: được chỉ định trong trường hợp giảm tiểu cầu lupus kháng lại với corticoid, thậm chí kháng lại cả với các thuốc ức chế miễn dịch. Liều 0,5 g/kg từ 1 đến 4 ngày liên tiếp. Tuy nhiên, cần nhắc lại liều này hàng tháng. Các chỉ định khác là sảy thai, thai chết lưu có liên quan tới kháng thể chống đông lưu hành và kháng thể anticardiolipin (sau khi thất bại với aspirin hoặc heparin). Có thể chỉ định đối với thiếu máu huyết tán, xơ tuỷ xương, viêm thanh mạc, hội chứng thần kinh trung ương. Nói chung thường chỉ định khi không đáp ứng với các trị liệu khác. Gần đây, globulin miễn dịch được dùng vối vai trò điều hoà miễn dịch trong trường hợp chống chỉ định với các thuốc ức chê miễn dịch.

Các thuốc ức chếmiễn dịch sinh học

Có nhiều loại thuốc ức chế miễn dịch sinh học song thuốic ức chế tế bào B (B—cell depletion) Rituximab/Mabthera® được coi là hiệu quả nhất. Rituximab là thuốc ban đầu được chỉ định điều trị u lympho B. Gần đây, các nghiên cứu về Rituximab/Mabthera® trong điều trị bệnh lupus đã cho kết quả có nhiều hứa hẹn, song chưa được áp dụng ở Việt Nam.

Liều: 375 mg/m2 cơ thể, truyền hàng tuần trong 04 tuần hoặc truyền 1 g mỗi 2 tuần.

Rituximab đã cho kết quả rất tốt ở một số trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán tự miễn và tổn thương thần kinh do lupus. ở những bệnh nhân được điều trị bởi Rituximab, không những gây giảm sâu sắc tế bào B (đôi khi kéo dài 01 năm) mà còn làm thay đổi các yếu tô” hoạt hoá tê” bào T: giảm TCD4+CD40, mất yếu tô” hoạt hoá CD69 và HLA—DR. Điều này nhấn mạnh vai trò của lympho B trong hoạt hoá lympho T.

cách trị đau lưng tại nhà

chữa đau nhức xương khớp

triệu chứng đau thắt lưng