Cơ chế và các thể viêm quanh khớp vai

11/10/2016 03:08

Cơ chế bệnh sinh của viêm quanh khớp vai

Các tổn thương thường gặp nhất trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gân của các cơ xoay, bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai. Gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu được dinh dưỡng nhò thẩm thấu. Vùng gân ít được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do khoang dưối mỏm cùng khá chật hẹp và do sự bám chặt của gân vào xương. Sự giảm tưới máu sẽ gia tăng cùng tuổi tác do quá trình lão hoá và một số bệnh lý về mạch máu như vữa xơ động mạch, đái tháo đường, các bệnh tự miễn…

Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thương gân cơ. Tuy nhiên, trong bệnh lý khớp vai thì nguyên nhân chủ yếu là do các vi chấn thương liên tiếp gây nên.

Khi thực hiện tư thế dang tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho mũ của các cơ xoay (rotato cuff) bị kẹp lại giữa hai xương và lâu dần cùng với thòi gian sẽ gây nên bệnh lý tổn thương gân cơ ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của mũ các cơ xoay (rotato cuff) sẽ bị ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm lượng máu cho gân.

Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh của xương cánh tay vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui ra khỏi rãnh, từ đó sinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ỏ vị trí này, đó là các tổn thương hay gặp như viêm gân, trật gân khỏi rãnh, đứt sợi xơ ngang hoặc đứt gân nhị đầu.

Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trí chuyển tiếp giữa tổ chức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương, các tổn thương hay gặp của nhóm này là đứt gân một phần hoặc đứt hoàn toàn.

Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lý khớp vai là sự lắng đọng calci ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau.

Các thể viêm quanh khớp vai

Thể đau khớp vai đơn thuần hoặc thể viêm gân (Tendinite)

Nguyên nhân thể đau khớp vai đơn thuần hoặc thể viêm gân

Có tên gọi như vậy do biểu hiện lâm sàng là đau khớp vai đơn thuần, nguyên nhân do phản ứng viêm khi thoái hoá các gân ở vai, xuất hiện sau 50 tuổi. Tổn thương thường là viêm một trong các gân cơ quay ngắn, chủ yếu là các gân cơ trên gai, viêm gân bó dài của cơ nhị đầu thì hiếm gặp hơn.

  • Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thể đau khớp vai đơn thuần

* Triệu chứng lâm sàng thể đau khớp vai đơn thuần

Thường gặp ở người trẻ chơi thể thao, hoặc ở người trên 50 tuổi.

Có thể xuất hiện tự nhiên, song đa sô” các trường hợp do khớp vai bị vận động quá mức một cách bất thường hoặc những vi chấn thương liên tiếp ở vai.

Đau ở vai, hoặc ở rãnh chữ V của cơ delta, đôi khi có thể lan xuống cánh tay, thậm chí cả cẳng tay, cho tối mu tay. Đau kiểu cơ học, tăng khi làm một sô” động tác cử động vai, đôi khi đau tăng về đêm. Bệnh nhân khó nằm nghiêng. Khi nằm và nhất là lúc tỳ vào vai, có thể làm bệnh nhân thức giấc.

Thường không hạn chê” vận động. Có thể hạn chê” vận động kín đáo, song do đau chứ không phải do cứng khớp. Do đó bệnh nhân vẫn có thể làm được một sô” động tác thông thường (vệ sinh, mặc quần áo).

Khám không thấy hạn chế vận động chủ động và thụ động, không giảm cơ lực, đau tăng khi làm các động tác co cánh tay đối kháng. Tuỳ theo vị trí gân tổn thương mà có các triệu chứng khác nhau.

Triệu chứng của viêm gân bó dài cơ nhị đầu: khi ấn vào rãnh nhị đầu, gây đau ở phần trên — trong của mặt trước cánh tay. Đau tăng khi gấp cang tay trên cánh tay có đô”i kháng hoặc khi giạng hay đưa tay ra trước. Nghiệm pháp ngửa bàn tay (Palm—up test) phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu: bệnh nhân ngửa bàn tay tư thế 90° bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ nhị đầu. Ngoài ra, trường hợp đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay.

Triệu chứng của viêm các gân trên gai: có điểm đau chói ỏ dưới mỏm cùng vai ngoài hoặc ngay phía trước mỏm cùng vai, tương ứng với vị trí tổn thương của gân. Đau tăng lên khi làm các động tác giạng đối kháng cánh tay, động tác này làm căng các cơ trên gai. Đau khi giạng cánh tay từ 70 – 90°, khi mà vết rạn của gân đi qua dưới mái che tạo bởi dây chằng cùng vai – mỏm quạ. Khi góc giạng vượt quá 90°, đau sẽ biến mất và đau lại xuất hiện khi qua góc đó theo chiều ngược lại. Nghiệm pháp Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai: bệnh nhân giạng tay 90°, ngón cái hướng xuống dưới, đưa cánh tay về trước 30° và hạ thấp dần xuống, bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ.

Triệu chứng của viêm gân co’ dưới gai: có điểm đau chói khi ấn vào dưới mỏm cùng vai phía sau ngoài. Đau tăng khi quay ngoài có đối kháng. Nghiệm pháp Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn bé: khuỷu gấp vào cánh tay 90°, cánh tay ỏ tư thế giạng 90°, hạ thấp cẳng tay và xoay vào trong làm bệnh nhân đau.

TestNeer

Test Yocum

Test Havvkins

Các nghiệm pháp (test) xác định các tổn thương khác

— Tổn thương vùng dưới mỏm quạ: nghiệm pháp Neer: người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại nâng dần cánh tay cùng bên sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai, bệnh nhân đau vùng tổn thương.

Test Gerber

Hình ảnh viêm gân nhị dầu và có dịch bao gân (mũi tên)

  • Tổn thương dây chằng quạ – cùng vai: nghiệm pháp Hawkins: nâng tay bệnh nhân lên 90° và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp cẳng tay và đưa ra phía ngoài, bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai.
  • Tổn thương vùng dưới mỏm cùng vai: nghiệm pháp Yocum: đặt tay bệnh nhân lên vai đối diện và nâng khuỷu tay cùng bên lên phía trên (không được cử động khốp vai). Động tác này gây ép vùng dưới mỏm cùng vai giữa dây chằng quạ – cùng vai và chỏm xương cánh tay.

– Tổn thương cơ dưới vai: nghiệm pháp tay — gáy; tay lưng và nghiệm pháp Gerber.

Nghiệm pháp tay — gáy: bệnh nhân đặt gan tay một bên ra sau gáy và hạ thấp xuống phía dưới tối đa. Động tác này sẽ khiến khớp xoay ra ngoài và ra trưốc. Mu tay còn lại đặt ra sau lưng và đưa tay lên cao tối đa (tay – lưng), khớp sẽ xoay vào trong và ra sau. Tay ở vị trí tay lưng được tiếp tục thực hiện nghiệm pháp Gerber (Lift off test): đưa tay bệnh nhân tách ròi khỏi lưng (xoay khớp vào trong tối đa). Nếu tổn thương cơ dưới vai thì không làm được động tác này.

* Siêu âm trong đau khớp vai đơn thuần

Siêu âm đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán các tổn thương gân trong viêm quanh khớp vai.

Hình ảnh siêu âm viêm gân nhị đầu: bình thường gân nhị đầu có hình bầu dục, đậm âm. Khi bị viêm, gân nhị đầu có hình tròn, đường kính gân tăng, giảm âm; ranh giới bao gân không rõ ràng, có thể có dịch ở xung quanh bao gân.

Trường hợp trật gân nhị đầu, hố nhị đầu rỗng.

Hình ảnh siêu âm bao thanh dịch dưới mỏm cùng vai: bao thanh dịch dày lên, có dịch tại vùng bao thanh dịch. Tổn thương có thể đơn độc hoặc phối hợp với đứt một phần gân mũ cơ quay hoặc hoàn toàn gân mũ cơ quay.

Hình ảnh viêm bao thanh mạc, dịch ở xung quanh ( mũi tên)

Hình ảnh siêu âm tổn thương gân các cơ xoay: tổn thương gân các cơ xoay biểu hiện trên siêu âm bởi sự tăng kích thước của gân, giảm đậm độ siêu âm, ranh giới bao gân không rõ ràng (mũi tên đậm). Có thể thấy calci hoá ở gân (mũi tên mảnh).

* Hình ảnh Xquang thể đau khớp vai đơn tuần

Đa số các trường hợp là bình thường không phát hiện được bất thường nào trên Xquang.

Đôi khi có thể thấy một hoặc nhiều điểm calci hoá tại gân.

  • Điều trị đau khớp vai đơn thuần

Các thuốc điều trị bao gồm các thuốc chống viêm không steroid, thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ. Tiêm corticoid tại chỗ (tiêm vào dưới mỏm cùng vai ngoài đối với gân cơ trên gai) tối đa là 3 lần, cách nhau 15 ngày.

Các biện pháp kết hợp có hiệu quả tốt: giảm vận động khớp vai, cho gân bị tổn thương nghỉ ngơi. Có thể kết hợp vật lý trị liệu đơn giản (đắp bùn, sóng ngắn, siêu âm).

Tiến triển của đau khớp vai đơn thuần

Đau khốp vai đơn thuần có thể khỏi hoàn toàn sau điều trị hoặc khỏi tự nhiên sau vài tuần đến vài tháng hoặc có thể tái phát. Một số trường hợp chuyển thành đau vai cấp, thậm chí cứng khớp vai. Một số ít trường hợp dẫn tới đứt gân, bao gồm các thể sau:

  • Đứt mủ các gân cơ quay ngắn: nghi ngò chẩn đoán khi triệu chứng đau kéo dài và tồn tại, mặc dù đã tiêm tại chỗ. Rất thường gặp ở người sau 50 tuổi. Tổn thương tăng dần dần, phù hợp với đặc điểm lâm sàng là nghèo triệu chứng (khác hẳn với bệnh cảnh của giả liệt khớp vai, có các dấu hiệu đứt gân rõ ràng, đột ngột và mối xảy ra). Bệnh lý này được đặc trưng bỏi đau vai khi vận động vừa phải và không hằng định, kèm theo hạn chế vận động khi nâng cánh tay chủ động. Chẩn đoán xác định nhò chụp khớp cản quang hoặc được xác định khi làm thủ thuật ngoại khoa để khâu lại.
  • Khớp vai tuổi già chảy máu: là biến chứng hiếm gặp của đứt mũ các gân quay do lão hoá, có chảy máu trong khoang khớp và túi thanh mạc dưới mỏm cùng del Vai đau một cách đột ngột, hoàn toàn không vận động được, kèm theo vết bầm tím ở cánh tay rất gợi ý, xuất hiện vào vài ngày sau đó. Chọc hút tại khớp vai ra máu xác định chẩn đoán.

– Đứt gân bó dài cơ nhị đầu: thường biểu hiện bởi một cơn đau dữ dội, đột ngột như “sét đánh”, sau đó xuất hiện một khối máu tụ ở mặt trước cánh tay, thân cơ nhị đầu dài co lại thành hòn ỏ phần dưới cẳng tay. Hạn chê chức năng vừa phải. Đứt gân có thể do tiêm corticoid tác động thêm.

  • Thể đau vai cấp (Epaule aigue hyperalgie)
  • Nguyên nhân của thể đau vai cấp

Nguyên nhân của thể đau vai cấp là viêm túi thanh mạc do vi tinh thể (thường là tinh thể hydroxy—apatit). Chính sự calci hoá mũ các gân cơ quay và sự di chuyển của các calci hoá này vào túi thanh mạc dưới mỏm cùng vai gây nên cơn đau cấp tính tại khớp vai.

  • Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thể đau vai cấp
  • Triệu chứng lâm sàng: đau vai cấp thường xuất hiện đột ngột đau ở vai với các tính chất: đau dữ dội, đau gây mất ngủ, đau lan tỏa toàn bộ vai, đau lan về phần dưới của cổ, lan xuống tay, đôi khi xuống tận bàn tay. Bệnh nhân mất vận động hoàn toàn, thường có tư thế bị chấn thương ở chi trên (cánh tay sát vào thân, cẳng tay gấp 90° do bệnh nhân phải dùng tay lành nâng tay tổn thương).

Mọi cố gắng vận động thụ động cánh tay (đặc biệt là động tác giạng) đều không thực hiện được (giả cứng khớp vai do đau). Vai sưng to, nóng. Có thể thấy một khối sưng bùng nhùng ở mặt trước cánh tay, tương ứng với túi thanh mạc bị viêm. Đôi khi có sốt nhẹ.

  • Triệu chứng Xquang thể đau vai cấp: khoảng cùng vai – mấu chuyển rộng ra do sưng viêm phần mềm dưối mỏm cùng vai. Thường thấy hình calci hoá, kích thước khác nhau, ở khoảng cùng vai – mấu động (mặt trên của gân dưới gai). Một số trường hợp, nếu chụp Xquang liên tiếp các ngày sau đó, có thể thấy calci hoá di chuyển về bờ ngoài của xương cánh tay (túi thanh mạc) và dần dần biến mất hoàn toàn.
  • Điều trị thể đau vai cấp

Nghỉ ngơi hoàn toàn (bất động bằng một băng chéo); chườm đá lên vai đau.

Về thuốc, như thể trên, các thuốc giảm đau, đặc biệt là các thuốc chống viêm như thuốc chống viêm không steroid mang lại hiệu quả tốt và nhanh chóng. Một số trường hợp, có thể chỉ định cả thuốc corticoid đường toàn thân, đường uống trong vài ngày. Tiêm corticoid tại chỗ thường cho kết quả tốt.

Trong một sô’ trường hợp kháng lại với các trị liệu trên, nội soi rửa khớp giúp loại bỏ các calci hoá khỏi ổ khớp, thường cho kết quả rất tốt. Nếu vẫn tái phát nhiều, có thể nạo bỏ các calci hoá bằng phương pháp ngoại khoa (nên thực hiện ngoài cơn cấp).

  • Tiến triển của thể đau vai cấp: khỏi tự nhiên sau vài ngày hoặc vài tuần. Một số trường hợp tái phát do di chuyển calci hoá không hoàn toàn.
  • Thể giả liệt khớp vai hoặc thể đứt mủ gân cơ quay (Rupturê de la coiffe des rotateurs)

Có tên gọi như vậy vì biểu hiện lâm sàng là liệt khớp vai mà nguyên nhân là đứt mũ gân cơ quay. Cơ delta không hoạt động được do đứt đột ngột, cấp tính và đứt rõ ràng mũ các gân cơ quay hoặc đứt bó dài gân nhị đầu.

  • Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng thể giả liệt khớp vai
  • Triệu chứng lâm sàng thể giả liệt khớp vai: đứt đột ngột mũ các gân cơ quay biểu hiện bằng đau dữ dội, đôi khi kèm theo tiếng kêu răng rắc. Có thể xuất hiện một đám bầm tím ở phần trước trên cánh tay sau đó vài ngày.

Đau kết hợp vối hạn chế vận động rõ: mất động tác giạng chủ động của cánh tay (dấu hiệu của đứt gân trên gai) luôn kết hợp với đứt gân dưới gai (mất động tác xoay ngoài chủ động của cánh tay). Khi muôn giạng khớp vai, bệnh nhân chỉ nâng được mỏm cùng vai do vai trò của khớp bả ngực. Triệu chứng quan trọng là đau biến mất một cách tự phát, hoặc do điều trị, song không làm phục hồi khả năng vận động. Điều này loại trừ sự giảm vận động là do đau.

Triệu chứng khách quan rất gợi ý: mất động tác nâng vai chủ động, trong khi vận động thụ động hoàn toàn bình thường; các dấu hiệu thần kinh bình thường. Trong trường hợp đặc biệt của đứt gân bó dài cơ nhị đầu, khám thấy phần đứt cơ ở phần trước dưới cánh tay (tương ứng với đầu bị đứt của cơ nhị đầu) khi gấp có đối kháng cẳng tay. Vận động chức năng: không giảm hoặc giảm vừa phải, biểu hiện bằng hạn chế đưa cánh tay ra trước và gấp, quay ngửa cẳng tay do không tổn thương phần ngắn.

  • Triệu chứng Xquang thể giả liệt khớp vai: Xquang khớp vai quy ước: trường hợp đứt mũ gân cơ quay ở người lớn tuổi có thể thấy dấu hiệu gián tiếp của khớp vai người già.

Chụp khớp vai cắt lớp với thuốc cản quang: phát hiện sự đứt mũ các gân cơ quay do thấy được hình ảnh cản quang của túi thanh mạc dưới mỏm cùng cơ delta, chứng tỏ sự thông thương giữa khoang khớp và túi thanh mạc (hình dưới).

Chụp khớp vai cản quang:

  • Điều trị thể giả liệt khớp vai
  • Điều trị đứt mủ các gân cơ quay

Đối với ở ngưòi trẻ: có chỉ định điều trị ngoại khoa, khâu lại chỗ đứt.

Đối vối người lớn tuổi: cần cân nhắc kỹ trước khi chỉ định ngoại khoa, do các tổn thương thoái hoá các gân lân cận. Do đó, trước hết phải điều trị nội khoa, bao gồm: tạm thòi bất động tay ở động tác giạng, chỉ định thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid. Nên tránh tiêm corticoid tại chỗ đến mức có thể do điều này sẽ làm hoại tử gân tăng lên. Phục hồi chức năng (vận động liệu pháp tích cực, nhiệt trị liệu). Điều trị ngoại khoa có thể được chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại.

  • Trường hợp đứt gân bó dài cơ nhị đầu:không có chỉ định ngoại khoa, trừ trường hợp đặc biệt.
  • Thể đông cứng khớp vai (Epaule gelée)
  • Nguyên nhân gây đông cứng khớp vai

Hiện tượng đông cứng khớp vai là do co thắt bao khớp (viêm bao khớp co thắt), bao khớp luôn dày như bìa các tông, dẫn đến giảm vận động khốp ổ chảo – xương cánh tay. Đây là hậu quả của sự rối loạn thần kinh dinh dưỡng lan tỏa. Đau co cứng khớp vai do rối loạn thần kinh dinh dưỡng thường xuất hiện sau 40 tuổi, ở những người cơ địa căng thẳng thần kinh. Co cứng khớp vai cũng có thể gặp trong những nguyên nhân gây đau do loạn dưỡng của chi trên như: tổn thương do chấn thương khớp vai, bất động bằng bó bột kéo dài; nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực nặng, viêm màng ngoài tim; lao phổi, ung thư phổi; liệt nửa người, bệnh Parkinson, u não; đau thần kinh cổ — cánh tay, zona cổ — cánh tay; cường giáp trạng, đái tháo đường, gút; dùng các thuốc như INH, phenobarbital, kháng giáp trạng tổng hợp và 131I. Do vậy, cần tìm thêm nguyên nhân để điều trị.

  • Triệu chứng lăm sàng, cận lâm sàng thể cứng khớp vai
  • Triệu chứng lâm sàng thể cứng khớp vai: thường khởi phát bằng triệu chứng đau vai kiểu cơ học, đôi khi đau tăng về đêm. Trong vài tuần, đau giảm dần, trong khi vai cứng lại, chủ yếu hạn chế động tác giạng cánh tay và quay ngoài.

Hạn chế vận động của khớp vai, cả vận động chủ động và thụ động một cách rõ ràng. Hạn chế mọi động tác, song hạn chế rõ hơn cả là giạng và quay ngoài. Nếu cố gắng vận động thì sẽ cảm thấy một sức kháng “cơ học” và gây đau. Các động tác còn có thể làm được là nhờ vai trò của diện trượt bả — lồng ngực. Có thể khám thấy điểm đau ở trưốc hoặc dưới mỏm cùng vai, song không hề có dấu hiệu viêm.

Cứng khớp vai đôi khi kết hợp với đau do loạn dưỡng bàn tay. Đau vai trầm trọng, phù, biến đổi da với tăng xuất tiết, cứng khớp và cơ, tạo nên hội chứng vai tay.

  • Triệu chứng Xquang thể cứng khớp vai

Chụp khớp vai cản quang: hình ảnh khoang khớp bị thu hẹp trong cứng khớp vai

Xquang quy ước: bình thường

hoặc có loãng xương lốm đốm ở đầu xương quay. Khe khớp ổ chảo – xương cánh tay bình thường.

Chụp khớp với thuốc cản quang: khoang khớp bị thu hẹp (chỉ 5 —

10 ml, trong khi bình thường là 30 — 35 ml). Giảm cản quang khớp, các túi cùng màng hoạt dịch biến mất. Chụp khớp có bơm thuốc cản quang cũng có thể coi như một hình thức nong bao khớp, do đó có giá trị điều trị.

  • Điều trị thể cứng khớp vai

Các thuốc được chỉ định chính là thuốc giảm đau, thuốc giãn cơ vân và thuốc chống viêm không steroid.

Lý liệu pháp được chỉ định kết hợp khi bệnh nhân đã bắt đầu hết đau: vận động thụ động nhẹ nhàng kết hợp vận động chủ động.

Điều trị đau do loạn dưỡng: calcitonin, thuốc chẹn beta giao cảm.

Tiến triển: mặc dù bệnh thường tự khỏi sau 1 — 2 năm, song một vài trường hợp cần điều trị ngoại khoa để cắt bao khớp, cải thiện vận động biên độ khớp vai.

cách trị thoát vị đĩa đệm

đau đốt sống cổ

benh viem khop