Chẩn đoán và điều trị xơ cứng bì toàn thể

11/10/2016 01:37

Chẩn đoán

  1. Chẩn đoán xác định xơ cứng bì toàn thể

Hiện nay, tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cứng bì toàn thể của ACR—1980 (đạt 97% độ nhạy và 98% độ đặc hiệu) được áp dụng rộng rãi. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cứng bì toàn thể theo ACR 1980 gồm một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ như sau:

Tiêu chuẩn chính: xơ da vùng gần (proximal scleroderma): da dày (ỏ mặt, cổ, ngực, lưng, gô”c chi…).

Tiêu chuẩn phụ:

  1. Xơ da đầu chi
  2. Sẹo ở ngón tay hoặc vết loét ỏ đầu ngón tay
  3. Xơ hai đáy phổi nhìn thấy trên phim Xquang tim phổi.

Chân đoán xác định khi có tiêu chuẩn chính hoặc 2/3 yếu tố của tiêu chuẩn phụ

  1. Chẩn đoán phân biệt xơ cứng bì toàn thể

Với đặc điểm của các triệu chứng khớp, cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh viêm khớp dạng thấp và lupus ban đỏ hệ thống.

Với các triệu chứng da, nếu không để ý sẽ nhầm với bộ mặt vô cảm của suy giáp. Tuy nhiên, triệu chứng hai bệnh này rất khác biệt. Chỉ cần sò vào da bệnh nhân sẽ chẩn đoán phân biệt được suy giáp và xơ cứng bì toàn thể.

Hội chứng Raynaud rất thường gặp trong bệnh xơ cứng bì toàn thể. Tuy nhiên, một số tình trạng dị cảm ỏ đầu chi, đặc biệt là khi triệu chứng vận mạch nổi bật trong hội chứng hầm cổ tay có thể nhầm là hội chứng Raynaud của xơ cứng bì toàn thể. Ngoài ra, có một số hội chứng Raynaud không rõ nguyên nhân

Điều trị

Do cơ chế bệnh sinh còn chưa thật rõ ràng, nên việc điều trị còn gây nhiều bàn cãi và chưa có thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm—DMARD’s nào thật hiệu quả đối với xơ cứng bì. Cho tới nay, chỉ có D—penicillamin, một thuốc duy nhất được chỉ định song còn nhiều tranh cãi về hiệu quả và liều lượng. Ngoài ra, chủ yếu là điều trị triệu chứng. Việc tập luyện và vật lý trị liệu hết sức quan trọng.

  1. Chế độ sinh hoạt vệ sinh và vật lý trị liệu

Cần giáo dục bệnh nhân có các biện pháp tránh lạnh đột ngột như mặc ấm, đi găng tay, tất chân trong mùa lạnh. Trường hợp đặc biệt, khi bệnh nhân có các triệu chứng Raynaud trầm trọng, cần sử dụng loại găng tay, tất chân có bộ phận sưởi ấm. Không hút thuốc lá (đặc biệt cần tránh hút thuốc thụ động). Tránh để bị chấn thương, nhiễm khuẩn đầu chi.

Không chỉ định các thuốc có tác dụng co mạnh như amphetamin, ergotamin, chẹn beta giao cảm. Các thuốc tránh thai chứa estrogen và progesteron vẫn có thể sử dụng.

Bệnh nhân cần được hỗ trợ tâm lý (thư giãn, tự luyện tập). Tránh stíess có thể hạn chê mức độ và tần sô” đợt co mạch.

Các phương pháp tập luyện thể lực, các phương pháp điều trị vật lý, phục hồi chức năng vận động có hiệu quả tốt đối vối các tổn thương da và mạch… Đặc biệt các đợt điều trị bằng nước suối khoáng nóng có hiệu quả tốt đối với tổn thương da và toàn thân (làm mềm da, tăng mạch nuôi chi).

  1. Điểu trị toàn thân xơ cứng bì toàn thể

Do xơ cứng bì toàn thể có nhiều cơ quan nội tạng bị tổn thương, việc điều trị triệu chứng rất quan trọng. Phần dưới đây trình bày tóm tắt các thuốc điều trị theo tạng bị tổn thương.

Tóm tắt các thuốc điểu trị theo tạng bị tổn thương

Tạng bị tổn thương Thuốc
Mạch máu ngoại biên Chẹn kênh calci, chất tương đồng prostacyclin, ức chế men chuyển, ức chế angiotensin II.
Cơn thận (renal crisis) ức chế men chuyển, lọc máu, ghép tạng.
Tim Chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chống loạn nhịp.
Nhu mô phổi ức chế miễn dịch, oxy liệu pháp, ghép tạng.
Tăng áp lực động mạch phổi Oxy liệu pháp, chống đông, chẹn kênh calci, chất tương đồng prostacyclin, chất tương đồng endothelin, ức chế 5- phosphodiesterase, ghép tim phổi.
Tổn thương tiêu hoá ức chế bơm proton, Octreotid, kháng sinh.
Tổn thương khớp Chống viêm không steroid, corticoid liều thấp hoặc nội khớp, methotrexat.

– Corticosteroids

ở giai đoạn sớm của bệnh xơ cứng bì lan toả, khi tay phù nề, liều thấp corticoid có thể có hiệu quả. Tuy nhiên, liều cao corticoid có thể gây cơn tổn thương thận cấp. Do vậy, nên tránh chỉ định corticoid với đa số bệnh nhân.

Chỉ định chính: viêm ở khốp, cơ và phổi, viêm màng ngoài tim cấp. Thuốc không có hiệu quả với các tổn thương nội tạng và tiên lượng chung của bệnh. Kết hợp với thuốc chẹn kênh calci, corticoids có thể góp phần cải thiện tình trạng tăng áp lực động mạch phổi nếu dùng sớm. Nên tránh dùng corticoid đối với dạng xơ hoá da vì có khả năng gây tổn thương thận mà hiệu quả của thuốc thực ra cũng không rõ rệt.

  • Thuốc chống sốt rét tổng hợp (Plaquenil ®, Quinacrine ®)

Hydroxychloroquin (Plaquenil®) 0,4g/ngày; Quinacrin Hydrochlorid (Atabrine®)

0,2g/ngày.

  • D-penicillamin (Trolovol ®)

Cơ chế: ức chế nhóm aldehyde trong phân tử collagen trưởng thành, thuốc có thể làm giảm độ dày của da và phòng ngừa các tổn thương nội tạng; làm tăng luân chuyển collagen không hoà tan do cắt đứt các cầu disulíĩde và ức chế sinh tổng hợp collagen. Thuốc cũng có tác dụng ức chế miễn dịch, được coi là thuốc DMADRs trong điều trị xơ cứng bì.

Liều dùng: bắt đầu bằng liều uôhg 250mg/ngày trong 2—3 tháng (viên 125mg, 250 mg), tăng đến liều tôi đa, đạt đến 750 – 1250 mg/ngày trong 12 – 24 tháng. Nếu đạt hiệu quả, không có các biểu hiện da, sẽ giảm chậm liều cho đến khi đạt liều duy trì 250 mg/ngày. Một số nghiên cứu mới nhất năm 1999 cho thấy dùng liều 125 mg/ngày ít tác dụng phụ hơn và không kém về hiệu quả.

Tác dụng phụ: xảy ra trong khoảng 30 – 40% các trường hợp, bao gồm: sốt, chán ăn, nôn, phát ban, hạ bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu do suy tuỷ, hội chứng thận hư, nhược cơ nặng. Do vậy 1/4 bệnh nhân phải ngừng thuốíc. Các tác dụng khác, đặc biệt những khó chịu vê’ dạ dày, ruột, sốt, phát ban sẽ ít gặp hơn nếu dùng thuốíc theo kiểu “đi nhẹ, đi chậm”. Phải theo dõi lượng bạch cầu, tiểu cầu trong máu và protein niệu.

  • Iloprost

Là chất đồng đẳng tổng hợp của prostacyclin, có tính chất dược lý và tác dụng của PGI2.

Cơ chế: có hiệu quả giãn mạch do gắn vối các receptor đặc hiệu vối prostacyclin, dẫn đến kích hoạt enzym aldenylyl cyclase và tăng nồng độ AMP vòng ở cơ trơn mạch máu. Prostacyclin có các hiệu quả như giãn tế bào cơ trơn, ức chế sản xuất và ức chế chế tiết endothelin, ức chế ngừng tập tiểu cầu và ức chế di chuyển và tăng sinh tế bào.

Chỉ định: tăng áp lực động mạch phổi, hội chứng Raynaud nặng (có loét).

Đưòng dùng: tiêm tĩnh mạch hoặc dạng hít.

  • Bosentan (Tracleer ®)

Là chất đối kháng endothelin receptor.

Cơ chế: Endothelin là chất trung gian gây tổn thương mạch máu, co mạch, gây xơ và phì đại thành mạch và gây viêm. Bosentan ức chê endothelin receptor A và B và có hiệu quả phòng ngừa co mạch.

Chỉ định: hội chứng Raynaud có loét đầu chi, tăng áp lực động mạch phổi. Gần đây có nhiều nghiên cứu cho rằng có thể chỉ định đối với các tổn thương khác của xơ cứng bì toàn thể.

Chống chỉ định: nhạy cảm vối thuốc, có thai, bệnh nhân đang dùng cyclosporin hoặc glyburid.

Đường dùng: uống, viên 62,5 và 125 mg.

Liều: trong tháng đầu dùng liều 125 mg/ngày chia hai lần. Nếu dung nạp tốt, dùng liều 250 mg ngày, chia hai lần.

Ngừng thuốic hoặc giảm liều trong trường hợp tăng enzym gan gấp hai bình thường hoặc có các triệu chứng của viêm gan cấp tính.

  • Interferon gamma liên hợp

Cơ chế: ức chê sản xuất collagen bởi các nguyên bào xơ.

Chỉ định: viêm phổi kẽ, các triệu chứng da, khớp, thực quản (khó nuốt) và thận.

Thuốc không có các tác dụng phụ lớn, hiện đang tiếp tục được nghiên cứu.

  • Thuốc chống ngưng tập tiều cầu

Aspirin: liều thấp (100 mg/ngày) ức chế thromboxan A2 (chất gây co mạch và ngưng tập tiểu cầu mạnh).

  • Colchicin

Cơ chế: có đặc tính chống xơ (antiíĩbrotic) in vitro do ức chế tích luỹ collagen, do ức chế chuyển tiền collagen thành collagen, có thể qua cơ chế giao thoa tham gia vận chuyển vi ống và sự tạo tiền collagen từ nguyên bào xơ. Nói chung hiệu quả không rõ ràng

Liều: 1 — 2 mg/ngày.

Chỉ định: thể calci hoá tổ chức dưới da.

  • Các thuốc và các biện pháp khác

Ketanserin (ức chế serotonin) cũng có thể có tác dụng nhất định. Một số thuốc khác như vitamin E, dầu thực vật (Piascledine)… đã được thử nghiệm, song hiệu quả chưa rõ ràng.

Các phương pháp ghép tế bào nguồn đang được ứng dụng.

Một sô” trưòng hợp calci hoá đầu chi có thể phải phẫu thuật lấy bỏ.

  1. Điều trị triệu chứng trong xơ cứng bì toàn thể
  • Điều trị hội chứng Raynaud

Khi các cơn rô”i loạn vận mạch ngắn và thưa, chỉ cần tuân thủ chế độ sinh hoạt vệ sinh và vật lý trị liệu. Giữ ấm đầu chi, không hút thuốc lá, tránh các thuốc chẹn p giao cảm. Khi các cơn mau hoặc kéo dài, khi triệu chứng trở nên thường xuyên, nặng, đặc biệt khi có rối loạn dinh dưỡng tổ chức hay loét cần chỉ định thuốc kết hợp. Các thuốc điều trị hội chứng Raynaud đáp ứng khác nhau ở mỗi bệnh nhân. Do đó cần biết rõ cơ chế tác dụng và tác dụng không mong muôn của mỗi thuốíc. Đổ đánh giá hiệu quả, mỗi thuốc cần được chỉ định trong ít nhất 2 tuần và ngừng thuốc ít nhất 3 ngày trước khi thay thế thuốc khác. Nhằm giảm thiểu tác dụng không mong muốn, cần khởi đầu bằng liều thấp và dùng vào ban đêm trong vài ngày, sau đó mới cho toàn bộ liều nếu dung nạp tốt. Có thể chỉ định một hoặc kết hợp thuốc thuộc các nhóm dưối đây.

  • Các thuốc điều trị hội chứng Raynaud

+ Chẹn kênh calci.

Niíedipin chậm (Adalat) 20 mg/ ngày, chia hai lần; có thể tăng đến 40 mg/ngày, chia hai lần.

Adalat LA: 30 mg/ngày.

Amlordipin 5—10 mg/ngày,

Diltiazem 180 mg/ngày, chia 3 lần.

+ Thuốc ức chế men chuyển: thường khởi đầu bằng liều thấp nhằm tránh các biến đổi huyết áp.

Captopril: khởi đầu 6,25 mg/ngày, rồi 25 mg chia hai lần, liều tối đa 50 mg/ngày, chia hai lần.

Enalapril: khởi đầu 5 mg/ngày, tăng đến 10 — 20 mg/ngày.

Lisinopril: khởi đầu 2,5 mg/ngày, tăng đến 10 – 20 mg/ngày.

+ Thuốc đối kháng thụ thể angiotensin II

Losartan: 25 mg/ngày, tăng tới 50 mg/ngày.

Valsartan: 40 mg/ngày, tăng tối 80 mg/ngày.

+ Thuốíc đối kháng tái sử dụng serotonin (serotonine re—uptake antagonists)

Fluoxetine 20-40 mg/ngày. Lưu ý là thuốíc này cũng được chỉ định với mục đích điều trị trầm cảm. Chỉ định cho bệnh nhân có hội chứng Raynaud nhằm mục đích giãn mạch ngoại biên.

+ Các thuốíc chống oxi hoá

Vitamin E: 100—400 IU/ngày.

Vitamin C: 500-1000 mg/ngày.

Tốt nhất là dùng đồng thời cả hai loại để đạt hiệu quả chống oxi hoá.

  • Điều trị các tổn thương da

Chế độ vệ sinh: tránh tiếp xúc với xà phòng và bôi thuốc mõ để giảm khô da. Cần tập thể dục, xoa bóp da thưòng xuyên để duy trì độ mềm dẻo của chi, ngón và độ nhạy cảm của da. Tránh làm da bị chấn thương vì dễ gây loét.

Trường hợp có loét: rửa bằng thuốc sát trùng hay cắt lọc các vết loét, nếu có nhiễm khuẩn phải được điều trị bằng các thuốc kháng sinh, hoặc thuốc diệt khuẩn tại chỗ.

  • Viêm xơ da – cơ kết hợp

Điều trị như viêm da cơ, gồm corticoid liều cao và các thuốc DMADRs (methotrexat azathioprin, cyclophosphamid).

  • Điều trị các triệu chứng tiêu hoá

Trào ngược thực quản: ăn nhiều bữa nhỏ, tránh ăn muộn ban đêm, kê đầu cao khi nằm, không nằm trong vài giờ sau khi ăn. Tránh cà phê, chè, sô cô la vì các chất này gây giảm cơ lực cơ tròn ở vùng thấp của thực quản Dùng các thuốc chống acid vào giữa các bữa ăn: ranitidin, íamotidin, omeprasol (20 — 40 mg/ngày).

Khó tiêu, đầy bụng: kháng sinh nhóm cyclin có tác dụng chống lại sự tăng sinh vi khuẩn: tetracyclin 0,5 X 4 lần/ngày.

Nuốt khó: phải nhai kỹ thức ăn và đẩy thức ăn xuống bằng cách nuốt với nước. Có thể dùng thuốc chống acid (ranitidin, omeprasol), hoặc ketanserin.

Hội chứng kém hấp thu: thưòng do giảm vận động tá tràng và do vi khuẩn. Có thể dùng kháng sinh nhóm cyclin, hoặc metronidazol từng đợt. Ăn thức ăn mềm và uống các thuốc nhuận tràng đối vối táo bón do tổn thương ruột.

  • Điều trị triệu chứng tại khớp

Viêm khớp hoặc đau khớp đáp ứng tốt với các thuốc chống viêm không steroid. Prednisolon 5 mg/ngày uống cách ngày góp phần cải thiện toàn trạng và triệu chứng đau khớp. Vật lý trị liệu rất quan trọng. Một sô” ít các trường hợp cần tiêm tại khốp. ĐỐI với các khốp bị huỷ hoại nhiều như khớp gôl, háng có thể thay khốp nhân tạo.

  • Xơ phổi

Xơ phổi trong xơ cứng bì thường không hồi phục. Glucocorticoid trong phòng ngừa tiến triển của tổn thương tổ chức kẽ phổi không có hiệu quả rõ ràng. Điều trị chủ yếu là triệu chứng và điều trị biến chứng: nhiễm trùng: kháng sinh; Thiếu oxy: thở oxy nồng độ thấp. Có thể chỉ định bolus cyclosphamid trong trường hợp tổn thương phổi kẽ, xơ phổi tiến triển trong xơ xứng bì.

  • Tổn thương thận cấp (renal crisis)

Do đa sô” bệnh nhân có tăng renin nên các thuốc ức chế enzym chuyển có tác dụng bình ổn và bảo tồn chức năng thận như một thuốc hạ áp tô”t. Các thuốc thường dùng: captopril, enalaprin, lisinopril, peridopril. Trước khi có thuốc ức chê” enzym chuyển, các cơn này là nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân xơ cứng bì. Thuốc này đã không chê” tốt hơn 50% cơn và tránh hậu quả phải chạy thận nhân tạo, tỷ lệ tử vong do cơn dưới 20%.

Thận nhân tạo được chỉ định trong trường hợp tổn thương thận tiến triển.

  • Tổn thương tim

Tránh lợi tiểu quá mức vì có thể làm giảm thể tích huyết tương, giảm thể tích tống máu của tim và gây tổn thương thận.

Suy tim: digitalis và thuốc lợi tiểu: phải theo dõi cẩn thận.

Cải thiện cung lượng tim: thuốc ức chế calci

Tràn dịch màng ngoài tim: corticoid.

Phác đồ điều trị xơ cứng bì toàn thể

  • Các biện pháp vệ sinh chung, vật lý trị liệu.
  • Đa sô” các trưòng hợp: thuốíc chông sô”t rét tổng hợp, D-penicillami
  • Điều trị hội chứng Raynaud: thuốc chẹn cal
  • Tổn thương khớp: thuốc chông viêm không steroi
  • Tổn thương phổi kẽ, xơ phổi tiến triển: cyclophosphamid, corticoid, iloprost, bosentan.
  • Tăng huyết áp, cơn tổn thương thận cấp: ức chê” enzym chuyển.
  • Điều trị các triệu chứng khác.

benh gai cot song can kieng gi

gai cột sống lưng

benh gai cot song va dieu tri