Chẩn đoán và điều trị bệnh viêm khớp nhiễm khuẩn

12/10/2016 09:20

Chẩn đoán

  1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định viêm khớp nhiễm khuẩn dựa vào các triệu chứng sau:

  • Lâm sàng: sưng, nóng, đỏ, đau tại một khớp. Có thể có đưòng vào của vi khuẩn.
  • Xét nghiệm: có hội chứng viêm sinh học (tốic độ máu lắng cao, CRP cao…)
  • Chẩn đoán hình ảnh: hẹp khe hên đốt và huỷ xương về hai phía của khe khớp.
  • Mô bệnh học: từ tổ chức tổn thương phát hiện được tế bào mủ (bạch cầu đa nhân thoái hoá).
  • Chẩn đoán nguyên nhân: phân lập được vi khuẩn qua cấy máu hoặc từ tổ chức tổn thương.
  1. Chẩn đoán phân biệt
  • Viêm khớp do gút cấp: thường tổn thương khớp một hoặc vài khớp ở chi dưới. Triệu chứng gợi ý: tiền sử đã có các đợt viêm tương tự không kéo dài quá 2 tuần; khởi phát sau bữa ăn giàu chất đạm, uôhg bia rượu; điều trị thử bằng colchicin 2 ngày liền (3 mg/ngày chia 3 lần) triệu chứng viêm giảm nhanh. Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm khớp do gút: phát hiện được tinh thể urat trong dịch khớp (hiếm gặp, do Việt Nam không có kính hiển vi phân cực).
  • Viêm khớp do vỉ khuẩn lao: khớp chỉ sưng đau, ít nóng đỏ. Có thể có triệu chứng nhiễm lao (sốt, gầy sút, hạch dọc cơ ức đòn chũm, tiền sử lao các tạng khác, test mantoux dương tính…) hoặc lỗ rò chảy dịch cạnh khớp. Xét nghiệm dịch khớp có tế bào bán liên, tế bào khổng lồ; có thể phân lập được vi khuẩn lao.
  • Cốt tuỷ viêm: tổn thương xương do nhiễm khuẩn có thể dẫn đến viêm khớp hoặc ngược lại.

Điều trị

  1. Nguyên tắc điểu trị
  • Dùng kháng sinh sớm, thích hợp. Tại các tuyến cơ sở: lựa chọn theo đường vào. Tại các tuyến cao hơn, lúc chưa có kháng sinh đồ cần lưu ý để tránh chỉ định các kháng sinh đã bị kháng. Lưu ý thử phản ứng trước khi dùng.
  • Thòi gian điều trị kháng sinh nói chung từ 4 — 6 tuần.
  • Thuốc giảm đau và nâng cao thể trạng.
  • Thuốc và dịch truyền chống sốc (nếu có).
  • Các biện pháp kết hợp: cô”định khốp, rửa khớp… tuỳ khả năng từng tuyến.
  1. Điều tri cụ thể viêm khớp do vi khuẩn

Tại tuyến cơ sở

  • Kháng sinh (tổng thời gian điều trị 4 — 6 tuần).

+ Benzylpenicillin 1.000.000 ĐV/lọ, ngày tiêm tĩnh mạch 08 lọ, chia 4 lần.

Kết hợp gentamycin 80 mg: 02 lọ, tiêm bắp một lần vào buổi sáng. .

Sau 2 — 3 tuần tiêm, nếu kết quả tốt, chuyển sang uống thuốc sau: Amoxicillin viên 0,5 g: ngày 8 viên, chia 4 lần.

+ Nếu khốp vẫn sưng đau, chuyển tuyến trên.

  • Thuốc giảm đau

Paracetamol 0,5g: ngày 4-6 viên, chia 2-3 lần.

  • Thuốc chống viêm

+ Dicloíenac 50 mg: ngày 2 viên, chia hai lần (uống sau ăn no).

  • Cố định khớp ở tư thế cơ năng.

Tại tuyến huyện

  • Kháng sinh

+ Trường hợp chưa có hoặc không có kết quả cấy máu:

Cloxacilin 8g/ngày (đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) ngày chia 4 lần.

Kết hợp ceítriaxon 1 – 2g đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần duy nhất trong ngày.

+ Trường hợp xác định được vi khuẩn * Với tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin

Cloxacilin 8g/ngày đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp chia 4 lần. Khi khớp đỡ sưng đau, hết sốt thì chuyển đường uống cloxacilin 4 g/ngày chia 4 lần. Tổng thòi gian dùng kháng sinh 2-3 tuần.

Hoặc clindamycin 1800mg/ngày (đường tĩnh mạch) chia 3 lần. Khi khớp đỡ sưng đau, hết sốt thì chuyển sang uống clindamycin 1200 – 2700 mg chia 4 lần trong ngày. Tổng thòi gian dùng kháng sinh 2-3 tuần.

Hoặc lincomycin 1800 mg/ngày (đường tĩnh mạch) chia 3 lần, sau đó chuyển uống clindamycin 1350 mg/ngày chia 3 lần. Tổng thời gian dùng kháng sinh 2 — 4 tuần.

Hoặc cefazolin 3-6 g/ngày (tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) chia 3 lần, khi khớp đỡ sưng đau, hết sốt thì chuyển đường uống cefalexin 4 – 8g/ngày chia 4 lần. Tổng thòi gian dùng kháng sinh 2 — 3 tuần.

* Với tụ cầu vàng kháng với methicilin: chuyển tuyến trên.

  • Kết hợp thuốc giảm đau, thuốc chống viêm.

ị                     – Chọc hút dịch khớp nếu có tràn dịch: lấy bệnh phẩm xét nghiệm và là liệu

pháp giảm đau do giảm áp lực trong khớp.

Tại tuyến tỉnh, trung ương

  • Thuốc kháng sinh

+ Trường hợp vi khuẩn chưa kháng thuốc: chọn kháng sinh giống ở tuyến huyện.

+ Trường hợp kháng kháng sinh: đối với các chủng S.aureus kháng cloxacilin

được coi như kháng lại toàn bộ các kháng sinh nhóm bêta-lactam, kể cả các kháng sinh nhóm cephalosporin. Khi đó vancomycin là lựa chọn hàng đầu. Liều 2g/ ngày chia hai lần, pha 250 ml natriclorua 0,9% (hoặc glucose 5%), truyền tĩnh mạch ít nhất 60 phút. Chỉnh liều theo mức độ suy thận.

  • Thuốc giảm đau, thuốc chông viêm.
  • Nếu không hiệu quả: cắt bỏ màng hoạt dịch, làm cứng khớp.
  • Thòi gian điều trị kháng sinh.

Thòi gian điều trị kháng sinh được quyết định tùy theo các thông sô’ sau:

+ Loại vi khuẩn gây bệnh: liên cầu, não mô cầu, hemophilus cần thòi gian điều trị ngắn hơn tụ cầu và vi khuẩn Gram âm.

+ Tình trạng khớp tổn thương: điều trị kháng sinh kéo dài ở các trường hợp có tổn thương sụn khốp hoặc ỏ các bệnh nhân đã có bệnh khớp có sẵn như viêm khớp dạng thấp do ở các đối tượng này nguy cơ tái phát cao.

+ Các triệu chứng lâm sàng và sinh học cải thiện nhanh chóng thì thòi gian điều trị có thể ngắn.

Nói chung cần điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch ít nhất từ 7— 15 ngày.

Đốì vối nhóm bêta lactam cần dùng ngay đường tĩnh mạch, còn các thuốc như quinolon, riỉampicin, acid íusidic có thể dùng đưòng uống.

  1. Điểu trị kháng sinh trong viêm khớp do vi khuẩn khác
  • Do lậu cầu

Do hiện tượng kháng pennicillin, nên thường chỉ định các cephalosporin thế hệ 3: Ceítriaxon 1 gam/ ngày (tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch 01 liều duy nhất) trong 7 — 10 ngày liền. Nếu tiến triển tốt, có thể tiếp tục bằng ampicillin đưòng uống.

Trường hợp dị ứng các thuốc trên, có thể chỉ định spectinomycin 4 gam/ngày chia hai lần tiêm bắp trong 7 — 10 ngày. Hoặc dùng ciproíloxacin trong 7—10 ngày.

Có thể cần chọc tháo dịch khớp. Trường hợp hãn hữu có thể phải chỉ định nội soi rửa khớp.

Trường hợp có bằng chứng viêm màng não hoặc viêm nội tâm mạc do lậu cầu cần dùng thuốc kéo dài từ 2 — 4 tuần.

  • Trong bệnh Lyme

Kháng sinh: liệu trình điều trị thường kéo dài 03 tuần.

+ Doxycyclin: liều 200 mg/ ngày; chia hai lần; đường uống.

+ Hoặc amoxicillin: 100 mg/kg/ ngày; chia 4 lần; tiêm tĩnh mạch.

+ Hoặc ceítriaxon: 2 gam/lần/ngày; đường tiêm bắp hoặc tĩnh mạch.

Trường hợp có viêm màng não, ceítriaxon thường cho kết quả tốt.

Một sô’ rất ít trường hợp cần phải cắt bỏ màng hoạt dịch, thường làm dưói nội soi.

  1. Tiên lượng và dự phòng
  • Tiên lượng

Các thông số đánh giá và theo dõi: các triệu chứng toàn thân, tại chỗ, xét nghiệm CRP, số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng là thông số để đánh giá đáp ứng của kháng sinh. Trường hợp đáp ứng kém có thể có cốt tuỷ viêm, thường có tổn thương xương trên Xquang.

Nếu tình trạng toàn thân nặng, có triệu chứng sốc nhiễm khuẩn, bệnh nhân có khả năng tử vong nếu không được chông sốc kịp thời. Trường hợp khớp sưng đau kéo dài, không được cố định ở tư thế cơ năng có thể mất chức năng vận động (cứng khớp). Tổn thương có thể lan sang các cơ quan lân cận (viêm xương, viêm tuỷ xương, viêm cơ…).

Nhiễm khuẩn kéo dài có thể dẫn đến tình trạng toàn thân, gầy sút, suy kiệt, bệnh lý ổ nhiễm…

  • Dự phòng

Thực hiện vô trùng tuyệt đối khi làm thủ thuật (châm cứu, tiêm tại khớp…).

Điều trị tốt các nhiễm khuẩn tại các cơ quan khác, đặc biệt tại da (mụn nhọt, vết loét mục…).

Phòng viêm khớp do lậu cầu: không quan hệ giới tính ngoài hôn nhân

đau đốt sống cổ

viêm khớp ngón tay

viêm khớp thái dương hàm