Chẩn đoán và điều trị bệnh đau tủy xương

12/10/2016 01:06

Chẩn đoán

  1.  Chẩn đoán xác định

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đều dựa trên ba đặc trưng cơ bản về: tế bào, sinh hoá, Xquang. Dưói đây trình bày một sô” tiêu chuẩn thường được áp dụng của một sô” tác giả trên thê” giới, trong đó tiêu chuẩn Tubiana – 1993 thường dễ  áp dụng nhất.

  • Tiêu chuẩn Tubiana – 1993

Tê” bào                            – Tương bào >10% ở tuỷ

  • Sinh thiết tuỷ có u tương bào.

Sinh hoá và Xquang — Có protein M trong máu

  • Có protein Bence — Jones niệu
  • Xquang có loãng xương, tiêu xương.

Chẩn đoán xác định khi có một triệu chứng tế bào học kèm theo một triệu chứng sinh hoá hoặc Xquang.

  • Tiêu chuẩn Bart-Bartogie – 1995

Tiêu chuẩn chính

  • Có u tương bào trên mẫu sinh thiết tuỷ hoặc sinh thiết tổ chứ
  • Tăng tỷ lệ dòng tương bào trong tuỷ >30%
  • Tăng nồng độ protein M trong máu hoặc trong nước tiểu.

+ IgG>3,5g/dl

+ IgA>2g/dl hoặc

+ Chuỗi nhẹ >lg/24giờ trong nước tiểu Tiêu chuẩn phụ

  • Tăng tỷ lệ tương bào 10 – 30% trong tuỷ
  • Protein M tăng dưới mức nêu ở trên
  • Tổn thương tiêu xương điển hình trên Xquang
  • Giảm các dòng Ig bình thường trong máu:

+ IgG < 0,6g/dl

+ IgA < 0, lg/dl hoặc + IgM < 0,05g/dl

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất một yếu tố thuộc tiêu chuẩn chính và một yếu tố thuộc tiêu chuẩn phụ hoặc có ít nhất ba yếu tố thuộc tiêu chuẩn phụ.

  • Tiêu chuẩn Longo – 1998

Tương bào >10% ở tuỷ, kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

  • Protein M >3 g/dl máu, hoặc dương tính trong nước tiểu.
  • Hình ảnh tiêu xương điển hình trên Xquang.
  1. Chẩn đoán phân biệt

Do triệu chứng của bệnh có thể nghèo nàn, tản mát ở giai đoạn đầu, cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây thiếu máu, loãng xương, suy thận, tăng calci máu… do các nguyên nhân khác.

Điều trị

  1. Nguyên tắc điều tri
  • Mục đích điều trị: kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân; giảm hoặc phòng ngừa các biến chứng của bệnh: đau xương, gãy xương bệnh lý, thiếu máu nặng, suy thận hoặc tăng calci huyết.

Phác đồ điều trị: có thể sử dụng đơn độc liệu pháp hoá học hoặc kết hợp với liệu pháp xạ trị, phẫu thuật, miễn dịch và các điều trị hỗ trợ khác.

  1. Điều trị hoá chất
  • Cơ chế tác dụng của hoá chất trong điều trì bênh da u tuỷ xương

+ Pha s : GĐ tổng hợp acid nucleic           + Pha Gl: GĐ phân chia

+ Pha G2: GĐ trước phân chia                     + Pha M : GĐ sau phân chia

Cơ chế tác dụng hoá chất lên các pha của chu kỳ tế bào

  • Các phác đồ điều tri hoá chất

– Phác đồ MP (Melphalan và Prednisolon)

+ Cách dùng và liều dùng

Melphạlan:.ộmg/m2 cơ thể; Prednisọlon: 60mg/ m2 cơ thể.

Uống đồng thời hai thuốc trên trong bổn ngày liên tiếp. Cứ sau mỗi bốn tuần lặp lại một đợt. Tổng liều điều trị: sáu đợt.

+ Chỉ định: những bệnh nhân trên 64 tuổi, thể trạng yếu.

+ ưu nhược điểm: ít tác dụng phụ, đơn giản, dễ sử dụng, kinh phí thấp; song tỷ lệ đáp ứng thấp, thòi gian đáp ứng chậm.

  • Phác đồ CP (Cyclophosphamỉd và Prednisolon)

+ Cách dùng và liều dùng

Cyclophosphamid: 400 mg/kg/24h/m2; Prednisolon: 60 mg/m2

Uống đồng thòi hai thuốc trên trong 10 ngày liên tiếp. Lặp lại 4 tuần/ lđỢt/6 đợt

+ Ưu nhược điềm: ít tác dụng phụ, đơn giản, dễ sử dụng, kinh phí thấp; song phác đồ CP rất nhanh chóng bị mất hiệu quả vì hiện tượng kháng thuốc.

  • Phác đồ VMCP (Vincristin, Melphalan, Cyclophosphamid, Prednisolon)

+ Cách dùng và liều dùng

Ngày thứ nhất: vincristin: liều lmg/m2 uống (thuốc này chỉ uống ngày đầu tiên).

Ngày thứ nhất đến ngày thứ tư, uống đồng thòi ba loại thuốc sau, trong bốn ngày liên tiếp: melphalan: 6mg/m2; cyclophosphamid: 100mg/m2; prednisolon: 60mg/m2

Cứ sau mỗi bốn tuần lặp lại một đợt. Tổng liều điều trị: sáu đợt.

+ Chỉ định: bệnh nhân < 65 tuổi, thể trạng trung bình trở lên.

+ Ưu nhược điểm: kết hợp đa hoá chất, tỷ lệ đáp ứng cao, song có độc tính cao, nhiều tác dụng phụ, phải theo dõi điều trị tại bệnh viện.

  • Phác đồ VAD (Vincristin, Adriamycin (Doxorubicin), Dexamethason)

+ Cách dùng và liều dùng

  • Vincristin: lmg/ m2, uống ngày thứ nhất và ngày thứ ba (Nl; N3).
  • Doxorubicin: 9mg/ m2 uống trong bốn ngày liên tiếp (Nl—N4)
  • Dexamethason: 40mg/ m2 uống trong bốn ngày liên tiếp (N1-N4), nghỉ bốh ngày, lại uống thêm bốn ngày liên tiếp (N9-N12), sau đó lại nghỉ bốn ngày, rồi lại uống bốh ngày (N17-N20).

Cứ sau mỗi ba tuần lặp lại một đợt. Tổng liều điều trị: sáu đợt.

+ Chỉ định: những bệnh nhân không đáp ứng vối phác đồ MP hoặc VMCP, hoặc những bệnh nhân có yếu tô” tiên lượng xấu, có suy thận.

+ Ưu nhược điểm: kết hợp đa hoá chất, hiệu quả điều trị cao, tác dụng nhanh, ít độc với thận; song gây giảm sản tuỷ, độc với cơ tim, gây rụng tóc nhiều.

  • Phác đổ VAD cải tiến (Vincristin, Adriarnycin (Doxorubicin), Dexamethason)

+ Cách dùng và liều dùng

  • Adriblastin 30 mg/m2, truyền tĩnh mạch chậm ngày thự nhất (Nl).
  • Vincristin lmg/m2, truyền tĩnh mạch chậm ngày thứ hai (N2).

Uôhg đồng thời hai thuốc sau trong 5 ngày liên tiếp: N1-N5: melphalan 8mg/m2 và prednisolon 40mg/m2

Cứ sau mỗi ba tuần lặp lại một đợt. Tổng liều điều trị: sáu đợt.

+ ưu nhược điểm: sử dụng phối hợp nhiều thuốc trong thời gian ngắn (năm ngày) nên việc điều trị nhắc lại được tiến hành nhanh hơn, nhờ vậy mà hiệu quả trong việc tiêu diệt tế bào ác tính tăng hơn.

Tác dụng không mong muốn của hoá chất

Gây độc trên tuỷ xương: giảm bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu (hầu hết các loại hoá chất đều có thể gây tác dụng không mong muôn này).

Rụng tóc (Adriamycin, Cyclophosphamid).

Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn, hệt ruột, viêm miệng (adriamycin, cyclophosphamid, vincristin);

Viêm bàng quang (cyclophosphamid).

  1. Các phương pháp điểu trị khác

Xạ trị: rất có hiệu quả đốĩ với một tổn thương xương đang đau hoặc có vị trí nguy hiểm (đốt sống), tại một nơi gãy tự nhiên hoặc tại ngay một u xương. Một lần bức xạ 5 gray được áp dụng để giảm đau đối với bệnh nhân có tình trạng xấu, và cao nhất là 30 gray trong trường hợp chống gãy xương.

Phẫu thuật: lấy bớt khối u tại cột sống trong những trưồng hợp có chèn ép thần kinh.

Sử dụng các tác nhân gây biến đổi đáp ứng sinh học: Interíeron — a (INF — a) liều 6 — 10 X 106 UI, tiêm bắp ngày 2 — 4 — 6. về cơ chế tác dụng thì chưa rõ nhưng hiệu lực thực tế trên lâm sàng đã được chứng minh. Khi phối hợp INF — a với phác đồ VBMCP thì có thể gây lui bệnh ở 80% các bệnh nhân mà trước đó chưa điều trị gì; trong đó có 30% lui bệnh hoàn toàn.

Ghép tế bào gốc tự thân hoặc ghép tế bào gốc dị gen: ghép tế bào gốc tự thân có nhiều ưu điểm: không cần phải xét nghiệm tìm sự phù hợp vối người cho, có thể áp dụng cho người có độ tuổi cao, việc làm sạch dịch tủy lấy ra để sử dụng cho ngưòi ghép không đòi hỏi quá nghiêm ngặt. Ngoài ra ghép tế bào gốc tự thân còn đem lại những lợi ích rất thiết thực trong việc phôi hợp để nâng cao chất lượng sử dụng hoá trị liệu trong điều trị bệnh đa u tủy xương. Ví dụ theo Barlogie — 1995 chỉ nhờ có sự trỢ giúp của ghép tế bào gốíc tự thân mà người ta có thể dùng Melphalan với liều rất cao mà bình thường không dùng được hoặc tia xạ toàn bộ cơ thể để tạo ra sự lui bệnh ở đa số các bệnh nhân bị bệnh đa u tủy xương kéo dài dai dẳng cũng như đa u tủy xương chưa điều trị mà có tiên lượng xấu.

Sử dụng ghép tế bào gốíc dị gen có một sô” khó khăn: chỉ áp dụng cho bệnh nhân < 55 tuổi, tỷ lệ tử vong do các biến chứng liên quan đến ghép (đặc biệt là ghép chống chủ) là khá cao: 25 — 30%. Tuy nhiên, đây cũng là một biện pháp khá tích cực. Theo sô” liệu của “Nhóm ghép tê” bào gốc tủy châu Âu” cho thấy qua việc thực hiện ghép tế bào gốc dị gen ở hơn 100 bệnh nhân bị bệnh đa u tủy xương, về sau có khoảng 40% sống khoẻ mạnh, hoặc chỉ bị các bệnh tối thiểu sau ghép.

 Điều trị hỗ trợ: là một biện pháp không thể thiếu được bên cạnh việc điều trị hoá chất bởi nó góp phần đáng kể vào thành công của điều trị.

+ Chông tăng calci máu: calci máu tăng trong bệnh đa u tủy xương là do tế bào u hoạt hoá yếu tố huỷ cốt bào. cần bù nước và điện giải, lợi tiểu, song song với điều trị hoá chất kết hợp. Có thể truyền bổ sung calcitonin, pamidronate, thẩm phân máu.

+ Chống nhiễm khuẩn: đây cũng là một biến chứng hay gặp và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân. Cần dùng kháng sinh phổ rộng kết hợp cấy máu, kháng sinh đồ, có thể dùng yếu tô” kích thích sinh bạch cầu hạt G-CSF để tăng số lượng bạch cầu hạt.

+ Chông rô”i loạn chức năng thận: chỉ định thẩm phân máu trong trường hợp suy thận nặng.

+ Các tổn thương xương: tiêu xương, gãy xương gây tàn phế ở người bệnh. Có chỉ định điều trị bằng phẫu thuật hay tia xạ hoặc cả hai phương pháp. Có thể truyền pamidronate (Aredia) 90mg/lần/tháng. Calcitonin có hiệu quả giảm tiêu xương và giảm đau tốt.

+ Thiếu máu: truyền khối hồng cầu hoặc erythropoietin liều 150 – 250ƯI/kg cân nặng/lần, tiêm dưối da hai lần/tuần.

bệnh thoái hóa đốt sống cổ

thoái hóa đốt sống lưng

thoai hoa khop nen an gi