Chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp

11/10/2016 10:16

Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp

Năm 1958, Hội Thấp khốp học Mỹ (American College of Rheumatology—ACR) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm khớp dạng thấp (ACR 1958) gồm 11 yếu tố dựa vào lâm sàng, hình ảnh Xquang, mô bệnh học màng hoạt dịch và huyết thanh. Đến năm 1987, hội này đã thống nhất cải tiến tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 7 yếu tô” (ACR 1987) mà hiện nay vẫn được ứng dụng rộng rãi trên phạm vi toàn thế giới. Tiêu chuẩn ACR — 1987 như sau:
1. Thòi gian cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ.
2. Viêm ít nhất 3 trong sô” 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên).
3. Trong đó có ít nhất một khớp thuộc các vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay.
4. Có tính chất đô”i xứng.
5. Hạt dưới da.
6. Yếu tô” dạng thấp huyết thanh (kỹ thuật đạt độ đặc hiệu 95%) dương tính.
7. Xquang điển hình ở khôi xương cổ tay (hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương).
Thời gian diễn biến của bệnh ít nhất phải 6 tuần
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 trong số 7 yếu tố
Dễ dàng nhận thấy rằng theo tiêu chuẩn này, dù ở cơ sỏ không có phòng xét nghiệm cận lâm sàng cũng vẫn có thể chẩn đoán xác định được bệnh viêm khớp dạng thấp.

Chẩn đoán phân biệt

Thấp khớp cấp
Gặp ở người trẻ tuổi, nói chung không gặp sau 26 tuổi. Tỷ lệ nam, nữ như nhau. Triệu chứng chính là sưng đau các khớp nhõ, viêm cấp tính, kiểu di chuyển. Bệnh nhân thường có tiền sử nhiễm liên cầu khuẩn: sốt, đau họng trước đó khoảng một tuần, xét nghiệm ASLO dương tính. Thường kèm theo viêm tim: nhịp tim nhanh, có thể có tiếng thổi (tổn thương van tim), có thể có tổn thương cơ tim hoặc màng ngoài tim. Các triệu chứng đáp ứng tốt vối thuốc (corticoid hoặc thuốc chống viêm không steroid). Chẩn đoán xác định theo tiêu chuẩn Jones — cải tiến năm 1992.

Lupus ban đỏ hệ thống
Bệnh thường gặp ở nữ, trẻ tuổi. Triệu chứng đau khớp hoặc đau cơ là chính, vị trí tương tự như trong bệnh viêm khớp dạng thấp (các khớp nhỏ, nhõ ở bàn tay). Viêm khớp trong bệnh lupus ban đỏ hệ thông thường không có hình bào mòn trên Xquang. Triệu chứng ban cánh bướm, nhạy cảm với ánh nắng; tổn thương thận; sốt kéo dài, rụng tóc, mất kinh… giúp định hướng chẩn đoán. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR 1982.

Xơ cứng bì toàn thể
Đa số bệnh nhân là nữ, tuổi trung niên. Các triệu chứng đau khớp, viêm khớp biếu hiện ở các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay tương tự như bệnh viêm khớp dạng thấp. Hội chứng Raynaud rất thường gặp. Tổn thương da rất đặc hiệu: da dày, cứng, rối loạn sắc tố… Chẩn đoán theo tiêu chuẩn ACR với bệnh xơ cứng bì.
T

hoái hoá khớp
Bệnh thường gặp ở nữ, trung niên. Các vị trí thường gặp là khớp gối, khớp nhỏ tại bàn tay. Các khỏp nhỏ ở bàn tay, đặc biệt ở khốp ngón xa rất thường gặp; có thể tổn thương cả khớp ngón gần. Có thể xuất hiện các hạt Heberden (ở ngón xa) hoặc Bouchat (ở ngón gần). Ngoài ra, thường tổn thương các khớp chi dưới, đặc biệt khớp gối. Bệnh nhân đau kiểu cơ học, có dấu hiệu phá rỉ khốp, tức là dấu hiệu cứng khớp vào buổi sáng, thường không quá 15 phút (tiêu chuẩn là dưới 30 phút). Tại khớp thường không có dấu hiệu viêm hoặc triệu chứng viêm ít trầm trọng. Xét nghiệm máu và dịch khớp: không có hội chứng viêm sinh học, RF thường âm tính.

Gút mạn tính
Cần phân biệt khi bệnh nhân là nam giới, trung niên. Biểu hiện tại khớp: sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn chân, bàn tay, cổ chân, khuỷu, gối… đối xứng hai bên. Khai thác tiền sử thường có đợt sưng đau cấp tính ngón chân cái hoặc các khớp ở chi dưối với tính đặc biệt của cơn gút cấp. ở giai đoạn này thường có hạt tô phi. Có thể tìm thấy tinh thể urat ở hạt tô phi hoặc trong dịch khớp. Acid uric máu thường tăng (trên 420 Ịxmol/l), có thể kèm các rối loạn chuyển hoá đường và/hoặc lipid máu. Chẩn đoán theo tiêu chuẩn chẩn đoán gút của Bennett và Wood 1968.

Hội chứng Pièrrer Marie
Thường gặp ở nam giới, trung niên, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào; ho khạc dòm kéo dài hoặc ho ra máu. Triệu chứng tại khốp sưng đau các khớp nhỏ nhõ ở bàn tay, chân, đối xứng hai bên. Bệnh nhân có thể đau dọc xương chày hai bên. Ngón tay dùi trống hoặc mặt kính đồng hồ là triệu chứng rất gợi ý. Chụp phim Xquang quy ước (hoặc cắt lớp vi tính) có thể phát hiện u phế quản phổi, u trung thất. Nếu cắt bỏ u khớp sẽ hết sưng đau và móng tay, ngón tay trở lại bình thường.

Chẩn đoán giai đoạn bệnh viêm khớp dạng thấp – khái niệm đợt tiến triển của bệnh
Trước kia, bệnh viêm khớp dạng thấp được xác định giai đoạn theo Steinbroker. Tác giả này dựa vào chức năng vận động và tổn thương Xquang, gồm bốn giai đoạn như sau:
Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, Xquang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động gần như bình thường.
Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khốp. Trên Xquang có hình bào mòn, khe khớp hẹp. Khả năng vận động bị hạn chế ít, tay còn nắm được, đi lại bằng nạng.
Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ỏ đầu xương, sụn khóp, dính khớp một phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được.
Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn.
Hiện nay, giai đoạn Steinbroker ít được sử dụng do mức độ tổn thương của các giai đoạn cách nhau quá xa, trong khi chỉ định các thuốc điều trị cần các tiêu chí rõ ràng, cụ thể hơn. Thay vào đó, khái niệm đợt tiến triển rất quan trọng trong bệnh viêm khớp dạng thấp. Mục tiêu điều trị là tránh các đợt tiến triển xuất hiện và cần điều trị tích cực khi bệnh nhân có đợt tiến triển.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh
Có nhiều yếu tố’ để đánh giá mức độ tiến triển của bệnh như sau:
— Xác định mức độ đau theo VAS (thang điểm VAS — Visual Analog Scale)
Thang điểm VAS là thang điểm đánh giá cường độ đau theo cảm giác chủ
quan của bệnh nhân tại thòi điểm nghiên cứu được lượng hoá. Bệnh nhân nhìn vào một thưốc có biểu diễn các mức độ đau và chỉ vào mức độ đau mà bệnh nhân cảm nhận được tại thời điểm đánh giá. Phần mặt sau của thước chia thành 10 vạch, mỗi vạch cách nhau 10 mm, thầy thuốc xác định điểm tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước. Cấu tạo thước đo VAS như sau:
Mặt trước của thước: bệnh nhân tự đánh giá mức độ đau
Mặt sau của thước: lượng hoá mức độ đau tương ứng với điểm mà bệnh nhân vừa chỉ ở mặt trước của thước
Cấu tạo thước đo thang điểm VAS
Mặt sau của thước dài lOOmm, chia thành 10 vạch mỗi vạch cách nhau lOmm. Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS theo ba mức độ sau:
Từ 10 đến 40 (mm): đau nhẹ
Từ 50 đến 60 (mm): đau vừa
Từ 70 đến 100 (mm): đau nặng
Thời gian cứng khớp buổi sáng: thòi gian này càng dài thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Một số tác giả cho rằng, thời gian cứng khớp buổi sáng trong đợt tiến triển của bệnh ít nhất là 45 phút.
Sô’ khớp sưng, số khớp đau: càng nhiều khớp sưng đau thì mức độ hoạt động của bệnh càng nặng. Trong đợt tiến triển của bệnh có ít nhất ba khớp sưng theo tiêu chuẩn của EULAR.
Chỉ sô’Ritchie: chỉ sô” này được đánh giá như sau: thầy thuốc dùng đầu ngón tay cái của mình ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân vối áp lực vừa phải. Tổng cộng có 26 vị trí khớp, mỗi vị trí khớp được tính điểm như sau:
0 điểm — không đau
1 điểm — Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau.
2 điểm — Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
3 điểm — Đau nhiều, đến nỗi bệnh nhân rút chi lại.

Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến triển của bệnh từ 9 điểm trở lên.
Tình trạng viêm trên xét nghiệm: tốc độ máu lắng, protein c phản ứng (CRP) tăng cao trong đợt tiến triển.
Trên cơ sở các thông sô” trên, có hai loại tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển thường được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng. Đó là tiêu chuẩn theo EULAR và theo DAS.

Tiêu chuẩn đánh giá đợt tiến triển của bệnh viêm khớp dạng thấp theo EULAR
Có ít nhất ba khóp sưng và ít nhất một trong sô” ba tiêu chí sau:
+ Chỉ sô” Ritchie từ 9 điểm trỏ lên.
+ Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
+ TỐC độ máu lắng giò đầu 28 mm.

 Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28(DAS: Disease activity score)
Thang điểm DAS đánh giá mức độ hoạt động bệnh đã được biết đến từ năm
1983 trong một thử nghiệm lâm sàng của Van Riel và áp dụng phổ biến từ những năm 90. Đây là một công thức toán học được đánh giá dựa trên các biến sô”: sô” khốp sưng, số khớp đau, tốc độ máu lắng giò đầu, điểm VAS, chỉ số Ritchie. Vối mỗi biến sô” đứng độc lập cũng có thể phản ánh phần nào mức độ hoạt động của
bệnh; khi cùng phối hợp vối nhau để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thì sẽ cho kết quả chính xác hơn. Đã có nhiều công thức được áp dụng. Ban đầu công thức DAS cổ điển (3 hoặc 4 biến) đếm số lượng khớp sưng đau trên tổng sô” 44 khớp, bao gồm các khốp chi trên và chi dưới. Sau này Prevoo và cộng sự (1995) đã sử dụng 28 khớp bao gồm các khớp chi trên và hai khớp gối trong nghiên cứu của ông để đánh giá mức độ hoạt động bệnh thay thế cho 44 khớp đã sử dụng trước đó. Đây cũng là những khớp đã được chứng minh thường bị tổn thương trong VKDT. 28 khớp trở thành sô’ khớp chuẩn được sử dụng phổ biến trên thế giói để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh trong VKDT (công thức DAS 28). Đã có nhiều nghiên cứu so sánh về tính ưu việt của DAS 28 so với DAS cổ điển. Smolen và cộng sự đã nghiên cứu trên 735 bệnh nhân VKDT với mục đích so sánh giữa phương pháp đếm 28 khớp và 44 khốp cho thấy đếm 28 khớp là phương pháp đơn giản, dễ thực hiện và đáng tin cậy hơn. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy DAS 28 có giá trị dự báo mức độ tàn tật và tổn thương Xquang tốt hơn so với DAS cổ điển. Công thức tính như sau:
DAS 28 = 0,56-y-(Số khớp đau)+ 0,28-ự-(Sô’ khớp sưng)
+ 0,70 ln(máu lắng lh)l,08 + 0,16
DAS 28 < 2,9 Bệnh không hoạt động
2,9 < DAS 28 < 3,2 Hoạt động bệnh mức độ nhẹ
3,2 < DAS 28 < 5,1 Hoạt động bệnh mức độ trung bình
DAS 28 >5,1 Bệnh hoạt động mạnh
Ngoài DAS 28 sử dụng tốc độ máu lắng, gần đây nhiều tác giả sử dụng DAS 28 CRP, thay vì thông sô’ tốc độ máu lắng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh.

cách chữa bệnh đau khớp gối

thuoc tri dau khop goi

đau lưng dưới gần mông