Bệnh lý bên trong ống sống cổ

25/11/2016 03:05
  1. U tuỷ cổ

Sự hình thành tổ chức tân tạo từ tuỷ sống, rễ thần kinh, mạch máu và màng tuỷ được gọi chung là u tuỷ.

u tuỷ được chia thành u nội tuỷ (intrameđuỉỉary tumor) và u ngoại tuỷ (extramedullary tumor). u ngoại tuỷ bao gồm các u ngoài màng cứng (thường gặp di căn, sácôm: sarcoma, u rễ thần kinh: neurinoma, u màng tuỷ: meningioma, u mạch đốt sống: vertebral angioma) và u trong màng cứng – ngoài tuỷ (thường gặp là u màng tuỷ, u rễ thần kinh, u mạch tuỷ: medullary angioma).

2. Triệu chứng chung của u tuỷ

Đau tại cột sống cổ có đặc điểm là đau khu trú ở vùng thương tổn, đau liên tục, đau tàng khi nghỉ và nhất là ban đêm.

Chọc sông thắt lưng thấy tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ, phân ly albumin – tế bào.

a. Triệu chứng u ngoại tuỷ:

+ Triệu chứng đau rễ rõ rệt

+ Triệu chứng đau rễ tư thế.

+ Triệu chứng “kẹp u”

+ Triệu chứng dồn dịch não tuỷ.

+ Hội chứng Brown – Séquard.

+ Triệu chứng Elberg – Dyke (hay thấy ở u ngoại tuỷ hơn u nội tuỷ).

+ Chụp X quang tuỷ cản quang có hình “diềm” (frange) không đều.

b. Triệu chứng u nội tuỷ:

  • Triệu chứng đau rễ kín đáo.
  • Phân ly cảm giác kiểu bệnh rỗng tuỷ sống (syringomielia).
  • Hội chứng tháp muộn hơn u ngoại tuỷ.
  • Chụp tuỷ cản quang có hình “gọng tôm hùm” (pince de homard) hay hình “càng cua”.

bệnh thoái hóa cột sống thắt lưng

thoai hoa cot song la gi

cách trị bệnh thoái hóa cột sống

3. Chẩn đoán lâm sàng

Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Auastin G. (1961), Pasztor E. (1980), Wieczorek V. (1989) bao gồm 3 giai đoạn lâm sàng.

  • Giai đoạn 1: được gọi là giai đoạn đau rễ hoặc giai đoạn đau sớm. Đau cột sông cổ là triệu chứng gần như bao giò cũng có.
  • Giai đoạn 2: được gọi là giai đoạn liệt ngang gần hoàn toàn, giai đoạn này gặp các triệu chứng thần kinh do sự đè ép tuỷ sống một phần hay một phía.
  • Giai đoạn 3: được gọi là giai đoạn liệt ngang hoàn toàn, là giai đoạn muộn hay giai đoạn cuối với đầy đủ bảng lâm sàng của liệt hoàn toàn chi thể, biếu hiện bằng liệt trung ương hay liệt ngoại vi.

Sáu đặc điểm chính của u tuỷ là:

Bệnh thường tiến triển từ từ và tăng dần.

Đau cột sống cổ (thường khu trú ở vùng thương tổn, đau liên tục, tăng lên về đêm và khi nghỉ).

Rối loạn cảm giác kiểu rễ.

Rối loạn vận động tăng dần.

Rối loạn cơ vòng.

Chọc sống thắt lưng thấy tắc nghẽn lưu thông dịch não – tuỷ, phân ly protein – tế bào.

  1. Chẩn đoán xác định u tuỷ dựa vào chụp cộng hưởng từ

Đặc điểm của các u nội tuỷ là góc giữa u với cột tuỷ nhọn, còn u ngoại tuỷ thì góc này tù.

  • Hình ảnh MRI u tế bào hình sao (astrocytoma) là:

Khôi tín hiệu bất thường nội tuỷ (dưới màng cứng).

Đoạn tuỷ phình to.

Ranh giới không rõ.

Tăng tín hiệu trên T2, đồng tín hiệu hoặc tăng nhẹ tín hiệu trên Tl không thuần nhất, ngấm thuốc đối quang từ không đều.

Phù tuỷ lan rộng trên và dưối khôi u.

  • Hình ảnh MRI u màng cứng ống nội tuỷ (ependumoma) là:

Khôi tín hiệu bất thường nội tuỷ, vỏ khá mỏng, thành phần chủ yếu là tổ chức đặc.

Ranh giới rõ.

Tăng tín hiệu trên T2, giảm tín hiệu trên TI ngấm thuốc đôi quang từ rất mạnh.

Phù tuỷ nhẹ trên và dưới u.

Trường hợp u màng ống nội tuỷ phát triển sang thành bên cột tuỷ, trên ảnh Tl sau tiêm thuốc đối quang từ u ngấm thuốc mạnh nhưng phần phù tuỷ trên và dưới u không ngấm thuốc (vẫn giảm tín hiệu).

  • Hình ảnh MRI u mỡ (lipoma) là:

Khối tín hiệu bất thường dưới màng cứng.

Ranh giới không rõ: dính sát với thân tuỷ, phần tuỷ trên và dưói u có bò không đều.

Tăng tín hiệu mạnh trên TI và tăng tín hiệu nhẹ trên T2, mất tín hiệu trên TI – xoá mỡ, không ngấm thuốc đối quang từ.

Không có phù tuỷ.

  • Hình ảnh MRI của dị dạng động – tĩnh mạch (arterio – venous – malíbrmation: dural, subdural & intra spinal cord) là:

Khối tín hiệu bất thường trong ống sông.

Tuỷ cổ phình to, không ngấm thuốc.

Ranh giới tương đối rõ.

Tăng tín hiệu trên T2 và giảm tín hiệu trên Tl, không thuần nhất, có một số tín hiệu mạch ở rìa khối u (là tín hiệu dòng chảy: mất cả tín hiệu trên TI và T2), có chỗ tăng tín hiệu trên TI là xuất huyễt cũ còn methemoglobin, khối u ngấm thuốc rất mạnh.

  • Hình ảnh cộng hưởng từ của u màng tuỷ (meningioma):

Là phần màng cứng dày lên thành khối tín hiệu bất thường trong ống sống, ngoài tuỷ.

Ranh giới rõ

Thường đồng tín hiệu trên Tl, giảm tín hiệu trên T2 hoặc tín hiệu trung gian cả trên TI và T2, hoặc tăng nhẹ tín hiệu trên T2, ngấm thuốc rất mạnh và đều, tuỷ sống bị chèn ép mạnh.

– Hình ảnh cộng hưởng từ của u rễ thần kinh (neurinoma) là:

Khối bất thường ngoài tuỷ ỏ vị trí rễ thần kinh thường có một phần trong ống sông và một phần ngoài ống sông, nằm sát thành bên phải hoặc bên trái ốhg sông, có thể có hình đồng hồ cát.

Ranh giới rõ.

Tín hiệu Tl trung gian hoặc giảm, tín hiệu T2 có 2 loại (tăng tín hiệu đồng nhất, ngấm thuốc mạnh và đều (u Schwann: Schwannoma) và tăng tín hiệu T2 không đồng nhất, có hình ảnh đa kén, ngấm thuốc không đều. Trên ảnh T2 cắt ngang thấy lỗ gian đốt sông bị mỏ rộng rễ thần kinh trong đó phình to, có tín hiệu trước và sau tiêm thuốc tương đương vối khối u, tuỷ bị chèn ép mạnh và đẩy sang bên đối diện, thân đốt sông tương ứng có thể bị đè lõm.

  1. Chẩn đoán phân biệt lâm sàng u tuy cổ và TVĐĐ cột sống cổ

u tuỷ cổ (đặc biệt là u ngoại tuỷ) và TVĐĐ cột sông cổ có nhiều điểm giông nhau: đều có đau cột sống cổ, rối loạn cảm giác theo dải rễ thần kinh, rối loạn vận động tăng dần, rối loạn cơ vòng, rối loạn dinh dưỡng và dấu hiệu Lhermitte. Nhưng có những điểm khác nhau (bảng 6.4).

Bảng 6.4. Phân biệt lâm sàng bệnh u tuỷ cổ và TVĐĐ cột sống cổ (theo Hồ Hữu Lương, 2000)

u tuỷ cổ TVĐĐ cột sống cổ
Đau cột sống cổ: khu trú ở vùng thương tổn, đau khi gõ vào đỉnh gai sau Có hội chứng cột sống cổ
Đau liên tục, đau tăng khi nghỉ và nhất là ban đêm Đau có tính chất cơ học
Nghiệm pháp kéo, giãn cột sống cổ (của Hổ Hữu Lương) âm tính Nghiệm pháp kéo giãn cột sống cổ dương tính.
Tiến triển rất chậm, từ từ tăng dần Tiến triển cấp tính, bán cấp tính hoặc mạn tính.
DNT: khoảng 90% số bệnh nhân có tắc nghẽn lưu thông DNT và phân ly albumin – tế bào Thường không có tắc nghẽn lưu thông DNT và chỉ có khoảng 30% số bệnh nhân.
Điều trị bảo tồn không có hiệu quả Điều trị bảo tổn có kết quả tốt trên 2/3 số bệnh nhân.

BỆNH ÁN 6.1: u ngoại tuỷ – phân biệt với TVĐĐ Nguyễn Văn c. 29 tuổi. Bệnh án số 09/1998/A4/103

Tháng 3 – 1997 bị bại và tê bàn tay phải, tháng 11 – 1997 bại vai phải, tháng 3 – 1998 bại và tê vùng hông phải, tháng 7 – 1998 bại và tê chân phải. Tháng 9 – 1998 bại và tê tay phải, tháng 11 – 1998 bại chân phải.

Chụp MRI ngày 16 -1- 1999: hình ảnh toàn bộ phần màng cứng ở nửa phải ống sông ngang CIV – CVI phát triển dày lên thành một khối chèn ép tuỷ, đẩy lệch tuỷ cùng mức sang trái, không thấy khôi phát triển xâm lấn ra ngoài ống sông và lỗ gian đốt sống. Khối bất thường có tín hiệu trung gian trên Tl, tăng nhẹ trên T2, ngấm thuốc đối quang đồng nhất trên T2.

Hình ảnh MRI cho phép nghĩ đến u màng cứng loại meningioma ỏ bên phải ống sống ngang mức đốt sống CIV – CVI có thâm nhiễm lan toả màng cứng ở bên trên và dưới khối u; có viêm tuỷ do chèn ép ngang mức đốt sống CIV – CVI.

Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý sau mổ ngày 3-2- 1999. Khối u gồm các tế bào có nhân hình bầu dục hoặc hình thoi gây thành các ổ lớn, nhỏ nhiều nơi xung quanh các thể lắng đọng muôi vôi. Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý là Plasmomatous menigioma.

Hình 6.2: Minh ảnh u mầng não ở bên phải ếng sống ngang C|V – CV| có thâm r.hiễm lan loả màng cứng ở trên và dưới khối u của bệnh nhân Ncuyễn Văn c gây liệt tay trước khi! liệt chân.

Nguyễn Văn T. 40 tuổi, lâm sàng có hội chứng chèn ép rế; đau và hạn chế vận động cột sống cổ, đau và giảm các lan dọc mặt trước cánh tay, mặt ngoài cẳng tay, ngón cái tay phải, bại gấp cẳng tay phải, giảm phản xạ gân cơ nhị đầu. Khỏi phát bệnh tự nhiên đau ở vùng đốt sống cổ CIV, Cy, CVI, đau khi gõ mỏm gai CIV, cv, tiến triển từ từ tăng dần, điều trị nội khoa theo hướng TVĐĐ cột sống cổ không đỡ, tối phải ngủ ngồi vì nằm xuống là cánh tay phải đau như cắt. Hình ảnh MRI (1/1/2001) khôi choãn chỗ trong ống sông ngang mức CIV – cv – CVI, đường kính 3 X l,6cm ranh giới rõ, cấu trúc không đồng nhất, tín hiệu tăng lên T2 và giảm trên TI còn phần tổ chức đặc có tín hiệu trung gian trên Tl – T2 ngấm mạnh thuốc đối quang từ sau khi tiêm Gado – DTPA. Khối u lớn loại u màng não (menigioma) chèn ép tuỷ ngang Cjv – cv – CVI lệch phải đã được phẫu thuật lấy bỏ khối u, kết quả bệnh nhân hồi phục hoàn toàn.

  1. Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ

– Bệnh xơ cứng cột bên teo cơ (amyotrophic lateral sclerosis) còn gọi là bệnh Charcot giống TVĐĐ cột sống cổ là:

+ Đều hay gặp ở độ tuổi 40 – 49.

+ Đều có teo các cơ nhỏ ở lòng bàn tay (Deopujari 1996 gặp 53% sô” bệnh nhân bị TVĐĐ cột sống cổ có teo các cơ nhỏ ở lòng bàn tay).

+ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có thể có hiện tượng giật bó cơ (fasciculation) khi đã bị teo cơ rõ, cần chẩn đoán phân biệt với bệnh xơ cứng cột bên teo cơ.

Những điểm khác nhau giưa bệnh xơ cứng cột bên teo cơ và TVĐĐ cột sổng cổ (bảng 6.5).

Bảng 6.5. Phân biệt lâm sàng bệnh xơ cứng cột bên teo cơ và TVĐĐ cột sống cổ (Hồ Hữu Lương, 2000).

Xơ cứng cột bên teo cơ TVĐĐ cột sống cổ
Bại và teo cơ sớm ở tứ chi (chủ yếu ở hai bàn tay) Bại tứ chi nhưng ít khi bị teo cơ sớm
PXGX tăng và có phản xạ bệnh lý bó tháp ỏ khu vực teo cơ Hiếm gặp
PXGX tăng cả tứ chi PXGX có thể giảm ở 2 tay, chỉ tăng ở 2 chân
Không rối loạn cảm giác
Có rung giật sợi cơ Chì có khi teo cơ nặng
Có thương tổn dây XII, IX, X Không

BỆNH ÁN 6.3: TVĐĐ nhiều tầng được chẩn đoán phân biệt với bệnh xơ cứng cột bên teo cơ.

Đào Hải c 55 tuổi, bệnh án scí 499 vào khoa Thần Kinh Viện 103 ngày 6 -11- 2000. Ba năm trưâc khi vào viện bệnh nhân bị chấn thương đầu vùng trán do ngã (không có triệu chứng gì), hai năm sau tự nhiên bại tay chân trái, không tê bì, không đau, sau 4 tháng thì bại tay chân phải kèm teo cơ, có rung giật bó sợi cơ được bệnh viện tuyến trước chẩn đoán là bệnh xơ cứng cột bên teo cơ. Tình trạng bệnh nhân khi vào viện, khám thấy bại tứ chi, chân nặng hơn tay, bên trái nặng hơn bên phải. Teo cơ ở ngọn chi, đai vai, cẳng chân, đùi, có rung giật bó sợi cơ, tăng phản xạ gân xương tứ chi, phản xạ Hoffmann (+) bên phải, không rốì loạn cơ vòng.

Chọc sống thắt lưng ngày 8 – 11- 2000, DNT trong suốt, áp lực bình thường, tế bào: 2 bạch cầu /imm3, albumin: 0,33g/l, phản ứng Pandy (-).

Chụp MEI ngày 8 – 11- 2000: cột sông cổ mất đường cong sinh lý. Thân đốt sống từ cin – CVI giảm độ cao. Đĩa đệm từ cn – cin đến CVI – Cyn giảm tín hiệu trên T2 và giảm độ dày. TVĐĐ từ cn – cm đến CVII – Dj ở nhiều mức độ khác nhau gâv hẹp ống sông cổ, nhiều nhất ở đĩa đệm cm – CIV và CVI – CVII. Các lỗ gian đốt sống từ cm – CVII hẹp nặng vả hai bên.

  1. Bệnh xơ cứng rải rác

Bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) và TVĐĐ cột sông cô đều có rối loạn vận động, rối loạn cảm giác kiểu dị cảm, có dấu hiệu Lhermitte nhưng có những điểm khác nhau (bảng 6.6).

cột sống cổ (Hồ Hữu Lương, 2000).

Bệnh xơ cứng rải rác TVĐĐ cột sống cổ
Tuổi khởi phát: thường 20 – 40 Tuổi khởi phát: thường 40 – 49
Bại 1 chân hoặc 2 chân (đôi khi liệt nửa người) kèm tăng PXGX Bại tứ chi (hoặc bại 1 tay 1 chân cùng bên) kèm tăng PXGX (hoặc giảm PXGX chi trên, chỉ tăng PXGX chi dưới).
Hay có rối loạn về mắt ít có
Có hội chứng tiểu não Không
. Tiến triển từng đợt nặng dần Cấp tính, bán cấp tính hoặc mạn tính
DNT tăng albumin, tăng tế bào Phân ly albumin – tế bào.

Rối loạn về mắt trong bệnh xơ cứng rải rác có thể là: thị lực giảm nhanh ỏ một mắt do viêm thị thần kinh hậu nhãn cầu, rất hiếm gặp giảm thị lực luân phiên hai mắt, thị lực lại được hồi phục trong vài giò, vài ngày hoặc vài tuần. Khám thị trường, biểu hiện đặc trùng là ám điểm trung tâm hay cận trung tâm.